瘢痕的治疗
2018年07月15日 【健康号】 郑建国

一、瘢痕的非手术治疗
  (一)瘢痕的药物治疗
  用于防治增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的药物非常多,目前临床比较常用或研究有一定苗头的主要有:皮质激素类药物、多肽生长因子、抗自由基制剂、钙离子通道阻滞剂、维甲酸类、酶类、抗组织胶类以及中药制剂等。


  1、皮质激素类
  肾上腺皮质激素包括:糖皮质激素、盐皮质激素、氮皮质激素等几类。此类激素在临床上应用很广,其中糖皮质激素有抗炎、抗病毒、抗休克等功能,并且有明显的抗组织纤维化的效应。去炎松-A又名醋酸曲安奈德,是目前常用于病损内注射的皮质激素类药物。去炎松-A注入增生性瘢痕组织或瘢痕疙瘩后,一方面通过使成纤维细胞的mRNA下调,抑制胶原的合成及氨基葡聚糖产生,减少细胞外基质的过度堆积;可以减轻伤区的炎症反应。减少成纤维细胞增殖;还可以使伤区的TGF-β、IGF-1减少,使瘢痕组织中的羟脯氨酸含量降低。另一方面使胶原酶抑制剂-α巨球蛋白的量减少,胶原酶的活性增强、加速胶原的分解,导致瘢痕组织的表皮层变薄,真皮乳头变平,基质被吸收,胶原纤维间隙变小。产生治疗效果。


  2、维甲酸
  维甲酸是维生素A在体内代谢的中间产物,是维生素A类相关药物,它包括维甲酸、维胺酸、维胺酯。能减轻局部炎症,促进上皮细胞生长,减少胶原合成,使成纤维细胞的DNA合成减少,抑制细胞生长。维甲酸类药物浓度越大,抑制生长作用越明显。维甲酸能使瘢痕的成纤维细胞前胶原的基因表达受到抑制。DaIy等用维甲酸乳膏治疗14例瘢痕疙瘩患者,3个月观察有一定疗效。它与去炎松合用效果更佳。


  3、异搏定
  钙通道阻滞剂防治瘢痕增生的机制是:通过阻断钙离子通道,调节细胞内的钙浓度,进而影响细胞周期mRNA的合成,Sichinidt认为钙通道阻滞剂可使皮肤成纤维细胞停滞在G1期,Kim等报道,钙通道阻滞剂可抑制血管内皮细胞的TGF-β2、FN、I、Ⅲ型前胶原等的mRNA的合成。异搏定还有类似细胞松弛素B的作用,使成纤维细胞发生球形变,减弱其产生与分泌胶原的能力。Lee等将盐酸异博定按瘢痕组织的容量,用0.1~0.5mol/L局部注射。间隔3周注射一次,共用3次,效果良好。


  4、曲尼司特(肉桂氨茴酸)
  曲尼司特是H1组织胺拮抗剂,它能抑制肥大细胞释放组织胺,抑制成纤维细胞的增殖,发挥抗瘢痕效应。用曲尼司持治疗瘢痕疙瘩时,剂量要大,一般用200mg,3/d,服用半年以上才有显效,其止痛、止痒、使瘢痕变薄等作用明显,且副作用少。Shigeki等用离子透人法将曲尼司持透入瘢痕内,对减轻病人的痒、痛等症状明显优于口服法。


  5、抗肿瘤药物
  5~氟尿嘧啶(5~FU)是抗肿瘤类药物,它们能抑制细胞分裂,阻止细胞生长,抑制胶原前体的分泌和胶原的交联,而被不少学者用于瘢痕的治疗。临床上多是采用小剂量的这些药物和其它药物(多是激素类药物)联合,瘢痕内局部注射。Uppal对ll例瘢痕疙瘩病例在切除病变后,均5-Fu浸泡创面5min,并于术后取组织检测,与对照组相比,5-Fu治疗组成纤维细胞活性及TGF-β1含量均低。随诊的5例术后6个月未见病变复发。与对照组有统计学差异,提示5-FU有治疗疲痕疙瘩的作用。Fitzpatrick曾对100多例瘢痕疙瘩患者病损内注射5-Fu,注射总数超过5次。注射间隔期从每周2~3次到每2~3周1次,认为效果较好,但缺乏对比观察和超过1年的随诊资料。


  6、硅凝胶膜治疗瘢痕


  (二)生物活性因子
  在创伤修复与瘢痕增生的过程中,有多种生物活性因子参与并影响其进程。关系最为密切的多肽生长因子有许多:其中TGF-β、bFGF、PDGF、EGF、IGF-1等因子在促进伤口愈合的同时,还不同程度地有促进瘢痕增生的作用;而TNF、IL-1、IFN-γ等则有抑制瘢痕形成的作用。


  (三)瘢痕的压迫疗法
  压迫疗法,方法简便易行,效果确切,压力适当时基本没有副作用。Linares等报道压迫治疗后瘢痕组织内毛细血管减少.胶原纤维呈平行排列,成纤维细胞与肌成纤维细胞减少。适应于较大面积的增生性瘢痕或不适应于放疗,局部药物治疗的患者。作为放疗和药物治疗的辅助治疗,可减少复发率及减少放疗或药物治疗的剂量。


  (四)瘢痕的放射治疗
  从已有的研究和治疗结果看,放射线对瘢痕的增生有明显的抑制作用。射线的种类主要有x线和β射线。放射治疗的原理:放射线生物效应是射线与生物体相互作用的结果,生物效应分为直接作用和间接作用,直接作用是射线的能量被DNA或其它分子直接吸收,使生物分子发生化学变化;间接作用是能量向生物分子传递,通过扩散的离子和自由基起作用,并被生物分子所吸收而产生的生物效应。
  已有的研究表明,放射线对成纤维细胞的分裂、增殖和胶原的合成均有明显的抑制作用,而对胶原的降解则有促进作用。手术治疗瘢痕主要包括激光疗法。


  二、瘢痕的手术治疗
  瘢痕手术的治疗主要包括:瘢痕松解植皮术、激光治疗、充填物的应用等。


  (一)激光治疗瘢痕的生物学原理
  1、激光对增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的作用
  激光通过其光热溶解作用,破坏组织细胞,使毛细血管丛凝固,造成组织缺血块氧,颗粒细胞溶解后脱落释放胶原酶,血流减少后α2巨球蛋白含量下降,可间接增强胶原酶活性,使瘢痕组织内胶原分解增加。另外,激光的高热溶解作用可使胶原骨架断裂,促进胶原结构重建,瘢痕变软,体积变小。


  2、激光对凹陷性瘢痕的治疗
  凹陷性瘢痕多为痤疮、天花、水疱等愈合所遗留的大小不等、深浅不一的凹陷性瘢痕,传统的治疗常采用磨削术的方法。激光治疗的原理是利用激光的强热汽化作用使病损组织被汽化掉,汽化过程中,一是机体组织直接变成气体,二是使机体组织中的水分变成水蒸汽。采用激光汽化法更为简便、彻底,由于瘢痕中央凹陷,在激光汽化治疗时应注意周围汽化要略深,中央部稍浅。


  3、激光对桥状瘢痕的治疗
  桥状瘢痕多见于皮肤软组织感染形成皮下潜行扩展的腔隙,由腔隙的基底创面与皮肤底层创面分别愈合后所形成。激光治疗析状瘢痕是利用激光聚焦切割的作用将桥状瘢痕的蒂部切断,再利用汽化术将创面烧灼汽化至基底的正常组织。对凹陷性瘢痕可以采取填充物治疗的方法。


  (二)充填物的应用
  面部的凹陷型瘢痕如萎缩型瘢痕、痤疮或天花等引起的皮面凹陷性病变比较难以处理,使用皮肤磨擦术患者往往难以接受,何况还可能有出现红斑、色素沉着及瘢痕发生之虑。故充填疗法在许多情况下可以应用。理想的软组织充填材料应当是:自体的材料,它不存在免疫排斥问题;能比较长期地存留,但又不一定是永久性的,必要时可将充填物完整取出:无痛苦。且放置容易;最好能通过注射法置入;价格不昂贵;副作用少,如不能出现皮肤红肿、刺激性、炎症、迁移等。当然更不能有毒、致畸甚至引起癌变。在美国它必须获得食品和药物管理机构(FDA)的批准才能使用。作为充填的材料有多种,日前常用的为以下几类:牛胶原、自体胶原蛋白、Isolagen、Dermalogen、Artecoll、Resoplast、透明质酸、Alloderm、Gore-Tex、Fibrel、自体脂肪移植等。


  三、瘢痕的综合治疗
  瘢痕的综合治疗,主要是因为上述单一的方法难以取得患者非常满意的疗效,而采用两种以上的方法联合治疗,以尽可能的消除功能或外观上的影响,常用的有:手术 压迫 硅膜;激光 填充/打孔全厚皮肤移植;磨削 外用药物等等。


  凡是影响美观和人身体正常功能的瘢痕都需要治疗。比如线状、蹼状、赘状、桥状、凹陷性、萎缩性、增生性等瘢痕都可以在医生的指导下,选择适当的治疗,使瘢痕局部的外观和功能得到改善。目前常用的疤痕治疗方法很多,每种方法都有其适应证、优缺点,有经验的整形外科医生会根据你的具体情况选用。


  瘢痕的预防
  写在课前的话目前,瘢痕的治疗尚无特效办法,所以瘢痕的预防在一定程度上来说具有比瘢痕治疗更重要的意义。研究表明:对瘢痕的预防主要包括瘢痕形成前的预防和瘢痕形成期的预防;主要目的是尽量去除各种造成瘢痕增生的因素,减少瘢痕的生长,预防瘢痕对机体造成的各种危害。


  一、瘢痕的概述
  瘢痕是皮肤损伤达到真皮网状层时,组织修复的必然结果。创伤修复是一个极为复杂的生物过程,包含了多种修复细胞及细胞因子等诸多因素共同参与的细胞化学、免疫学、分子生物学过程。广义上说,没有瘢痕形成也就没有创伤的愈合,所以轻率定义瘢痕体质是不科学的。
  瘢痕对人体的主要影响:隆起于皮肤表面,或伴有色素代谢异常,影响外观;痒、痛不适等自觉症状;发生挛缩造成器官畸形,影响机体功能;可继发溃疡,甚至癌变。
  对瘢痕的预防目的:预防瘢痕对机体造成进一步的畸形和功能障碍,减少体表瘢痕对外观的影响。


  二、瘢痕形成前的预防
  (一)对原发性损伤所致的瘢痕的要具有预见性
  原发性损伤所致的瘢痕主要是指外伤、烧伤引起的瘢痕,这类损伤往往较重,且均伴有不同程度的感染。所以重点是预防和控制感染,给创面愈合创造良好的条件,尽早封闭创面。在控制感染的情况下也可使用生长因子等药物促进创面早日愈合,缩短创面愈合时间,减少瘢痕增生。创伤愈合修复期(3~4月内),尽量少吃辛辣刺激性食物,以免刺激伤口的毛细血管及胶原蛋白代谢增多产生瘢痕。另外,在瘢痕初期涂抹类固醇软膏,也有一定效果,但对陈旧性瘢痕无效。同时医生要根据损伤的类别预见瘢痕的发生几率和其不可避免发生的因素,对于日后指导治疗及防范医疗纠纷有重要意义。


  (二)减少治疗过程中瘢痕形成因素
  治疗的原则:爱护组织、减少创伤。对这类瘢痕形成的因素主要是指技术操作引起,负责治疗的医生应熟练掌握外科基本功,遵守整形外科原则,严格无菌操作,对于手术的病人应选择适当时机,采用适当方法,尽量应用微创技术,使其无张力或低张力、无异物、无死腔。


  (三)对体表创面的治疗是预防瘢痕形成的关键
  对早期的新鲜创口,应彻底地清除血块、异物、坏死的组织。尽可能早期闭合创口。对晚期污染创口,应彻底清创,闭合创口时可放置引流条,同时局部或全身应用抗生素。对存在较大组织缺损的创口,应尽早采取组织移动(皮瓣)的方法来覆盖创面,减少肉芽组织和瘢痕组织形成。原则上要采用最简单的手术方法,尽可能避免作不必要的附加切口,特别是对有瘢痕疙瘩倾向的患者。瘢痕形成期可以采取加压法、药物法等方法进行控制。

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