重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG）主要表现为由自身抗体或细胞介导的乙酰胆碱受体破坏而导致的波动性肌无力和易疲劳。本病可在任何年龄起病，但常见于年轻女性。其症状可在运动后加重，休息后缓解。乙酰胆碱受体（AChR）抗体测定，肌电图，静脉注射腾喜龙后肌无力症状得到改善（腾喜龙试验）用于支持本病诊断。治疗包括抗胆碱酯酶药物、免疫抑制剂、糖皮质激素、血浆置换和胸腺切除等。

重症肌无力最常见于20到40岁的女性，是由突触后膜乙酰胆碱受体受自身免疫攻击，神经肌肉传递受阻引起。诱发自身抗体产生的机制至今不明，但是，MG与胸腺、甲状腺毒症以及其他自身免疫性疾病有关（例如，RA、SLE、恶性贫血）。胸腺在重症肌无力发病中所起的作用尚不清楚，但是，65％的重症肌无力患者伴发胸腺增生，10％的患者伴发胸腺瘤，其中约一半的胸腺瘤是恶性的。本病的诱发因素包括感染、手术以及特定药物（如，氨基糖苷类、奎宁、硫酸镁、普鲁卡因胺、钙离子拮抗剂）。

只有大约10~20%全身型重症肌无力病人血清中未检测到乙酰胆碱受体（AChR）抗体。约有一半这一类病人的血清中存在肌肉特异的酪氨酸激酶（MuSK）抗体，它是一种位于膜表面的酶，能在神经肌肉接头的发育过程中帮助AChR分子聚集。但是，抗MuSK抗体不会出现在有AChR抗体或孤立的眼肌型重症肌无力患者中。关于抗MuSK抗体的临床意义目前仍在研究中，但是存在MuSK抗体的患者相对于存在AChR抗体的患者，可能对抗乙酰胆碱药物的反应性较差，需要更积极早期地进行免疫治疗。

不常见形式

眼肌型重症肌无力仅累及眼外肌，这一类型占了约15%。

先天性重症肌无力是一种罕见的儿童期起病的常染色体隐性遗传疾病。该病并不是自身免疫性疾病，而是由突触后膜受体结构异常引起。眼肌麻痹为该病常见表现。

女性重症肌无力患者的孩子中，约12%罹患新生儿重症肌无力。这是由于IgG抗体通过胎盘进入胎儿体内所致。这些抗体可引起婴儿全身肌无力，但其症状可在数天至数周内随抗体滴度下降而缓解。因此，对于此病的治疗通常是支持治疗。

症状和体征

本病最常见的症状是上睑下垂、复视和受累肌运动后肌无力。当受累肌肉得到休息后，肌无力现象得以缓解；但是当这些肌肉再次活动后，无力症状将再次出现。40％的患者以眼肌受累为首发表现，而85％的患者在整个病程中会出现眼肌受累，15%的患者只有眼肌受累。由眼外肌症状发展而来的广义重症肌无力，通常眼外肌症状发生3年内发展而成。

双手握力会在减弱和正常间交替（挤奶员样握力），颈部肌可能会变得无力。近端四肢无力为常见症状。部分患者还会出现延髓症状（如，声音改变、鼻反流、呛咳、吞咽困难等）。感觉和深反射通常正常。患者的症状可在数小时至数天内波动。

肌无力危象，是一种严重的四肢瘫或危及生命的呼吸肌无力表现。约10%的重症肌无力患者会有此表现。它通常发生感染后，此时，免疫系统被再次激活。一旦出现呼吸功能障碍，患者会迅速发生呼吸衰竭。

胆碱能危象是由使用过量的新斯的明或吡啶斯的明引起的肌无力表现。轻微的胆碱能危象较难与原发重症肌无力的加重相鉴别。严重的胆碱能危象通常能区分，因为不同于重症肌无力，会导致泪液、唾液分泌过多、心动过速和腹泻等表现。

诊断

床旁抗胆碱酯酶试验

AChR抗体水平，肌电图，或两项同时检查

临床症状和体征对本病的诊断有提示作用，最终需通过辅助检查来确诊。

大多有显著肌无力表现的重症肌无力患者的快速起效（<5分钟）的腾喜龙试验为阳性。但这些试验仅用于有显著上睑下垂及眼外肌麻痹的患者；这些缺陷必须能清晰地看到它们改善至正常水平，从而提供阳性结果明确客观的证据。在试验时，要求患者运动受累肌肉，直至出现乏力感（如，维持双眼张开直到眼下垂，或者大声数数直到出现言语不清）；然后静脉注射2mg腾喜龙。如果30秒内没有出现不良反应（如，心动过缓、房室传导阻滞），再给予8mg腾喜龙。若用药后肌肉功能快速（<2分钟以内）恢复，试验结果为阳性。但是该试验阳性不能确诊患者为重症肌无力，理由如下：

其他神经肌肉疾病也可能产生相同结果，结果也可能是可疑不确定的。

结果可能是模棱两可的，特别是如果测试是在没有明显的上睑下垂或眼肌瘫痪的患者中进行的。

这一试验可加重胆碱能危象患者的肌无力症状，因此在试验时必须配备复苏设备和阿托品（作为一种解毒剂）。

因为肌无力的虚弱在较低的温度时会减轻，对上睑下垂的患者可以使用冰袋试验进行测试。进行这个测试时，将一个冰袋置于患者闭合的眼睑上2分钟，然后移除。阳性的结果是上睑下垂全部或部分消除。如果患者有眼肌瘫痪，冰袋试验一般无效。对眼肌瘫痪患者可以使用休息试验进行测试。进行这个测试时，要求患者安静地躺在一个黑暗的空间内5分钟并闭上眼睛。如果休息后眼肌瘫痪消退，则该结果为阳性。

经验与提示

在抗胆碱酯酶测试之前尝试冰袋或其他测试。

只有在患者有明显的上睑下垂或眼肌瘫痪时进行抗胆碱酯酶测试（要获得明确的结果）。

若抗胆碱酯酶试验为可疑阳性，可行血清乙酰胆碱受体抗体水平、肌电图或同时进行两项检查来明确诊断。80%～90%的全身型患者和50%的眼肌型患者会出现AChR抗体阳性，但抗体水平与疾病严重程度不相关。约有一半不存在AchR抗体的病人显示MuSK抗体阳性。

肌电图检查时，60%MG患者的被检肌重复电刺激（每秒2～3次）显示动作电位幅度显著衰减。单纤维肌电图可将检出率提高到>95%。

一旦确诊为重症肌无力，需行胸腺CT或MRI以明确是否存在胸腺瘤。另外，还需行其他检查以除外与重症肌无力密切相关的自身免疫性疾病（如，维生素B12缺乏、甲状腺功能亢进、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）。

肌无力危象患者需要评估感染诱发因素。床边肺功能检查（如，最大肺活量）可帮助早期发现即将出现的呼吸衰减。

治疗

抗胆碱酯酶药物和血浆置换缓解症状

糖皮质激素，免疫调节治疗（例如，静脉注射免疫球蛋白【IVIG】，血浆置换），免疫抑制剂和胸腺切除减轻自身免疫反应

支持治疗

对于先天性重症肌无力患者，胆碱酯酶抑制剂和免疫调节剂通常无效，应避免使用。出现呼吸衰竭的患者需进行气管插管 ( 气道建立与管理 : 气管插管术) 和呼吸机辅助通气。

对症治疗

胆碱酯酶抑制剂是对症治疗的主要药物，但其不能改变疾病进程。此外，这类药物极少能够缓解患者的所有症状，并且可能产生肌无力症状不改善的现象。吡啶斯的明的初始剂量是30到60mg，每3到4小时口服一次，可根据症状调整剂量，渐加至最大量每剂120mg。当必须肠外给药时（如，由于吞咽困难所致），可用新斯的明（1mg新斯的明=60吡啶斯的明）作为替代药物。当胆碱酯酶抑制剂引起腹部痉挛或腹泻时，可口服阿托品0.4～0.6mg（和吡啶斯的明或新斯的明同时服用）或口服普鲁本辛15mg，一天3～4次。

对治疗反应良好而后出现恶化的患者需要呼吸支持，因为他们可能存在胆碱能危象，并且抗胆碱酯酶药物必须停用多天。

免疫调节治疗

免疫调节剂可以抑制自身免疫反应、减缓疾病进程，但不能迅速缓解症状。连用静脉注射免疫球蛋白5天（400mg/kg体重计算剂量，每天1次），70%的患者在1～2周内病情改善。其疗效可持续1～2月。血浆置换（如在7到14天内5次3~5L血浆置换）可以有类似的效果。

对多数患者而言，必须使用糖皮质激素作为维持治疗；但是对于肌无力危象患者而言，糖皮质激素不能快速起效。超过1/2的患者在开始使用大剂量糖皮质激素后病情会迅速加重。最初可每天给予泼尼松10mg口服，一天1次；激素剂量可每周增加10mg，直至60mg，然后可予以此剂量隔日服用。数月后患者的病情若有所改善，可再将激素减量至可能的最小剂量以控制症状。

每天口服硫唑嘌呤1次（2.5～3.5mg/kg体重），其效果可能等同于皮质激素治疗，但其疗效需在用药多月后才出现。环孢霉素（2～2.5mg/kg体重），一天2次口服，可减少糖皮质激素的用量。需谨慎使用上述药物。其他有效药物包括甲氨蝶呤、环磷酰胺和霉酚酸酯等。

对于大多<80岁且患有全身型MG的患者，可选择胸腺切除术；对于所有患有胸腺瘤的患者都必须型胸腺切除术。术后，80%的患者症状可得到缓解或只需要使用较低剂量的维持量药物。

对于药物治疗无效的肌无力危象和胸腺切除术术前患者，血浆置换术可能有效。