共同学习理解一下最新的中国特发性面神经麻痹神经修复治疗临床指南

原创共同学习理解一下最新的中国特发性面神经麻痹神经修复治疗临床指南

2023年03月18日【健康号】孙鹏阅读 1140

特发性面神经麻痹(idiopathic facial nerve palsy)，又称面神经炎(facial neuritis)、Bell麻痹(Bell palsy)，俗语面瘫，中医称口僻、口眼歪斜，是最常见的面神经疾病，占 60%~75% ，发病率为(11.5 ~53.3)/ 10万人，发病率为(11.5 ~53.3)/ 10万人，临床以面部自主运动、表情功能减退或丧失，面神经和面部表情肌组织营养障碍为主要表现，显著影响患者容貌、个人尊严和社会形象。重度患者早期出现严重面神经水肿，神经鞘膜内高压，面神经缺血、缺氧，水肿进一步加重等恶性循环，导致神经轴突坏死、崩解、脱髓鞘的病理改变。后期则错位再生，引起面部连带运动。

目前治疗方法有药物(脱水药、B族维生素、糖皮质激素、抗病毒药物等)、针灸、理疗、面部康复训练等。轻中度患者大多经过 2周至 3月的治疗可以基本痊愈，但有 1/3以上的中度和重度患者残留程度不等的后遗症。中西医结合神经修复规范治疗有助于改善预后。

特发性面神经麻痹临床表现：

发病主要集中在20～40岁，男性较多。大部分为单侧发病，双侧同时发病者极少。少部分患者可反复发作，复发率为2.6%～15.2%，春季和夏季发病率较高，在9月份达到顶峰。

常起病较急，通常表现为患侧口角歪斜、讲话漏风，不能作皱眉、闭目、示齿、鼓腮等动作。进食食物时，常滞留于病侧的齿颊间隙中，并常有口水自患侧流下。泪点随下睑而外翻，使泪液不能按正常引流而致外溢。部分患者起病前几天可有同侧耳后、乳突区轻微疼痛，可于72h内达到高峰。进行体格检查时，可见患侧面肌瘫痪，患侧额纹变浅或消失、眼裂增大、鼻唇沟变浅，面部肌肉运动时，因健侧面部的肌肉收缩正常，牵拉患侧使上述体征更为明显。患侧眼睑闭合不能，闭目时瘫痪侧眼球转向外上方，露出白色巩膜，称Bell现象。

面神经不同部位损害，出现的临床症状不同：

①膝状神经节前损害：鼓索神经损害，舌前2/3味觉障碍；镫骨肌神经分支损害，出现听觉过敏；

②膝状神经节损害：不仅表现有面神经麻痹、听觉过敏和舌前2/3味觉障碍，还有耳廓和外耳道感觉迟钝、外耳道和鼓膜上出现疱疹，称亨特综合征，为带状疱疹病毒感染相关；

③茎乳孔附近病变：会出现上述周围性面瘫的体征以及耳后区压痛感。

面神经麻痹患者如果恢复不彻底，常伴发瘫痪肌的萎缩、眼睑痉挛、连带运动、患侧面部牵拉感。瘫痪肌的挛缩，表现为病侧鼻唇沟加深、口角反而向患侧歪斜、眼裂缩小；但若让患者做主动运动如鼓腮、示齿时，可发现患侧的面肌收缩异常，而健侧面肌收缩正常，患侧眼裂更小。眼睑痉挛表现为面部稍做剧烈表情时患侧眼周肌肉痉挛。临床常见的连带征包括患者瞬目时病侧上唇轻微颤动；示齿时病侧眼睛不自主闭合；试图闭目时病侧额肌收缩；进食咀嚼时，病侧流泪（鳄鱼泪）伴颞部皮肤潮红、局部发热及汗液分泌等表现。

特发性面神经麻痹诊断要点：

①起病急，常有受凉吹风史，或有病毒感染史。

②一侧面部肌肉突然麻痹瘫痪、患侧额纹消失变浅，眼睑闭合不能，鼻唇沟变浅，口角歪斜，鼓腮漏气，食物易滞留于病侧齿颊间，可伴病侧舌前2/3味觉丧失，听觉过敏，多泪等。无其他神经系统阳性体征。

③脑CT、MRI检查正常。

2.特发性面神经麻痹疾病分期：

①急性期：发病15d以内。

②恢复期：发病16d至6月。

③后遗症期：发病6月以上。

特发性面神经麻痹鉴别诊断：

患者一旦出现面瘫，首先根据典型的体征需要鉴别中枢性和周围性面瘫。在周围性面瘫中，75%为特发性面神经麻痹，约25%为其它病因所致，需要结合其它情况鉴别：

①吉兰–巴雷综合征：急性或亚急性起病，常有发热或腹泻前驱感染病史，突然出现四肢迟缓性瘫痪，伴有双侧周围性面瘫，脑脊液可见蛋白-细胞分离现象。②莱姆神经螺旋体病：多经蜱虫叮咬传播，伴慢性游走性红斑或关节炎史。③糖尿病性神经损害：常伴有其他颅神经损害，以动眼神经、外展神经及面神经损害居多，可单一神经发生。④继发性面神经麻痹：常继发于腮腺炎症或肿瘤、中耳炎等累及面神经的疾病，但多伴随有原发病的其他临床表现。肿瘤压迫也可导致面神经麻痹，多见于桥小脑角肿瘤，如听神经瘤、脑膜瘤等。⑤外伤性面瘫：多由颅底骨折造成。

特发性面神经麻痹治疗：

1.治疗原则①中西医结合；②急性期：休养生息，减少不良刺激，着重加强神经保护；③恢复期和后遗症期：积极神经修复，适度程序激活冬眠神经，促进神经良好再生；④内外兼治，科学康复训练与治疗，饱和神经修复。

2.口服药物

①急性期如有带状疱疹等病毒感染的证据时，可给予抗病毒类药物（如阿昔洛韦、伐昔洛韦）口服；神经营养类包括甲钴胺、维生素B1口服；泼尼松片等糖皮质激素类口服。辨证选择口服中药汤剂。

②恢复期建议继续使用神经营养类药物。

③后遗症期患者可酌情间断使用神经营养类药物。

3.肌注与静脉药物

①急性期使用脱水剂可减轻神经水肿，通常选用甘露醇125～250ml静脉滴注，1日2次；甲钴胺0.5mg，肌肉注射，每1～2日1次；地塞米松5mg入壶每日1～2次（或选用七叶皂苷钠、甲强龙等）；法舒地尔等药物改善微循环；鼠神经生长因子30μg肌肉注射，每日1次。银杏叶提取物15ml，静脉滴注，每日1次，7～10d为1个疗程。可以重复2～4个疗程。

②恢复期和后遗症期患者可间断使用神经营养类药物。4.星状神经节阻滞适用于临床各期患者。操作：患者去枕平卧，肩下垫一薄枕，头后仰，充分暴露患者颈部。术者左手置于环状软骨下缘气管旁，等同于第一环状软骨水平，胸锁乳突肌内缘触及颈动脉后，沿气管壁向下，指尖在触及到C6横突前结节后，术者右手持7号针头注射器，从两指间垂直进针，针尖触及C6横突前结节即可。左手固定针头后回抽，回抽物未见血液及脑脊液提示可注药。患侧出现Horner综合征即为阻滞成功的标志，表现为：面微红、眼睑下垂、结膜充血、瞳孔缩小等临床表现。药物配制：2%利多卡因5mL +甲钴胺0.5mg+维生素B1

100mg+地塞米松（或曲安奈德），配制成10mL镇痛复合液。用法用量：镇痛复合液若使用地塞米松，则地塞米松5mg第1～7天，2mg第8～15天，每天治疗1次；若使用曲安奈德，则曲安奈德4mg，每5d治疗1次。15d为一疗程。禁忌证：出、凝血时间延长或正在进行抗凝治疗者；高度恐惧不合作者；局部炎症、肿瘤、气管造口者；持续强烈咳嗽不止者。5.高压氧主要用于急性期患者。具体方式可为：治疗压力2 ATA，吸氧30min，休息5min后继续吸氧30min，10d为1个疗程。

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