黄平，发表于 中国现代手术学杂志，2009，13（8）：253-256。 

［摘要］目的总结Miles术后会阴开放切口处理方法的经验。方法29例直肠癌Miles术后会阴切口渗液直接开放引流，其中13例骶前渗液经尾骨前烟卷引流，16例骶前渗液经右髂部乳胶管引流。结果两组病人术后均无任何与骶前或会阴切口感染的并发症发生。经右髂部乳胶管引流组术后会阴切口不需内置引流条换药。结论对Miles术后会阴开放切口渗液可直接开放引流，骶前渗液可经右髂部乳胶管引流，且极大地节省了外科医师的工作量。

［关键词］直肠肿瘤；Miles术；引流

［中图分类号］ R735.37［文献标识码］B 

 The improvement in the management of opend perineal wound after Miles operation  HUANG Ping, et al.（Department of general surgery, The first affiliated hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210029， China）

Abstract:ObjectiveTo summrize the experience of management of perineal open wound and presacral  drainage in the patients after Miles Operation.MethodsA total of 29 patients with rectal cancer were taken Miles operation and the perineal wound was left open . The presacral drainage using a rubber tube through the right iliac region wound was employed for the 16 patients and the presacral drainage using precoccygeal Penrose was employed for the anthorer 13 patients.ResultsNo infectious complications correlated with presacral cavity and perineal wound occurred.There was no need to change dressings of the perineal wound for the patients with presacral drainage using a rubber tube through the right iliac region.ConclusionIt suggests that presacral drainage using a rubber tube through the right iliac region may be applicable in the patients with perineal wound open after Miles operation and the work load of the charge surgeon can decreasenormously.

Key words：rectalneoplasms；Miles proredure；drainage 

2001年1月～2008年1月行Miles术138例，会阴切口缝合者109例［1］，会阴切口开放者29例。为比较Miles术后会阴开放切口经尾骨前烟卷引流和经右髂部乳胶管引流的临床效果。随机分为两组，其中A组：经尾骨前烟卷引流组13例； B组：经右髂部乳胶管引流组16例。

1临床资料

会阴切口开放者中男性15例，女性14例；年龄41～77岁；平均年龄（57.7±9.1）岁。其中2例直肠癌伴发肛周脓肿，1例直肠癌伴发肛瘘，5例会阴切除过程中因肠管破损受大便污染较重， 6例骶前会阴切口止血不满意，15例因肿瘤浸润到肛管直肠环而广泛切除坐骨肛管间隙淋巴脂肪组织。两组病人年龄、性别、体重、肿瘤部位、组织学病理、无显著性差异（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1A组：经尾骨前烟卷引流

①术中处理：会阴组医师于骶前和会阴腔作临时填塞。Miles术中标本切除后，大量温水冲洗创面，将无菌乳胶手套的五指套剪去，并将乳胶手套靠袖口部分的两侧剪开8 cm，使手套分成上下两片。取无菌绷带用甲硝唑水浸湿后，先塞入部分绷带于手套内。将内含部分绷带的手套置入会阴腔，将手套上片贴在阴道后壁或前列腺，下片贴在骶骨前（以后取出绷带时不会因与骶骨粘连而困难），袖口朝向会阴切口外。继续经手套袖口向乳胶手套内塞入绷带，直到填塞会阴腔周围较紧（不要向大盆腔过多填塞）。填塞后将会阴皮肤缝合4针，以防止手套脱出，会阴外置棉垫。

②术后处理：术后第3～4 d取出填塞物后放置经尾骨前烟卷引流。

嘱病人左侧卧位，去除会阴外置棉垫，会阴皮肤消毒后，拆除会阴皮肤的缝线，先取出绷带的尾部，逐段取出绷带，最后移除乳胶手套，用注射器抽吸1%碘伏对会阴腔、骶前消毒。

取新的无菌乳胶手套，剪取手套的腕袖部分长约8 cm作烟卷引流的外套用，将一块纱布折叠成三层，长约8 cm，折叠后的纱布用康复新液浸湿后置于外套中做成烟卷引流。剪取手套袖口后方的橡皮筋对烟卷引流进行捆扎使烟卷引流变得结构紧凑。将捆扎后的烟卷引流经会阴腔置于骶前间隙，越过尾骨上方4～5 cm。

以后每天按上述方法处理一次，坚持1周。1周后教会家属用5 ml注射器抽吸康复新液每天一次喷洒会阴腔，直至会阴切口愈合。

1.2.2B组：经右髂部乳胶管引流

①术中处理：腹组医师经右髂部于骶前置引流管，会阴组医师于骶前和会阴腔作临时填塞。

Miles术中标本切除后，大量温水冲洗创面，腹组医师经右髂部腹膜外将乳胶管末端（上海乳胶厂生产，内径6 mm，外径9 mm，距末端2cm处剪1个侧孔）末端置于截石位时骶前间隙的最低点（骶曲和会阴曲交界处），关闭盆底腹膜，引流管接引流袋。会阴组医师于骶前和会阴腔作临时填塞，方法同2.1.1。

②术后处理：术后第3～4 d取出填塞物后不放置经尾骨前烟卷引流。

取出填塞物后用5 ml注射器抽吸康复新液喷洒会阴腔，每天一次共1周，1周后教会家属用5 ml注射器抽吸康复新液每天一次喷洒会阴腔，直至会阴切口愈合。

一般待术后12 d左右引流管中引流液清亮<10 ml时，在引流管中插入无菌吸痰管，常规用注射器接无菌吸痰管，吸净骶前引流管中的引流液，再拔除骶前引流管。若术后发现引流管中引流液浑浊，则采用开放双套管主动引流5 d后［1］，仍将引流管接引流袋，观察2～3 d后引流液较少较清或无明显引流液，用注射器接无菌吸痰管吸净引流管中的引流液，拔除骶前引流管。

3结果

3.1两组病人的骶前及会阴切口渗液的排出情况

取出填塞物前和取出填塞物1～2天，A组和B组的骶前渗液和会阴切口渗液均经会阴切口排出。取出填塞物1～2天后，A组的骶前和会阴切口渗液均经会阴切口排出，见图1，B组的骶前经右 部乳胶管排出，会阴切口渗液经会阴切口排出，见图2。

图1、取出填塞物1～2天后，经尾骨前烟卷引流组的骶前渗液和会阴切口渗液均经会阴切口排出。

图2、取出填塞物1～2天后，经右髂部乳胶管引流组的骶前渗液经右髂部乳胶管排出，会阴切口渗液经会阴切口排出。

3.2 两组病人及会阴切口的恢复情况

Miles术后1周内两组病人均感会阴轻微疼痛，体温一般在37.5℃～38.0℃，1周后病人无明显会阴疼痛，体温基本正常，可下地走动，半月后病人可以出院。术后1个月内会阴切口渗液较多，会阴腔肉芽组织生长较慢；1个月后渗液较少，肉芽组织红润，生长较快。术后2至3个月会阴腔完全愈合，无瘘管及炎性肉芽肿形成。 Miles术后会阴切口换药情况和会阴切口愈合时间的观察见表2。

表2取出填塞物后会阴切口换药情况及会阴切口愈合时间的比较

注： B组中有3例经右髂部乳胶管的引流液出现浑浊，采用开放双套管主动引流后变清。

4讨论

Miles术后骶前引流一直深受人们重视， Miles术后骶前渗液如不能迅速排出，很容易继发感染［1］。Miles术后会阴切口的处理方法有缝合和开放两种基本方法［1，2］。根据Miles术后会阴切口的处理方法不同，骶前引流的方法可不同。一般来说如Miles术后会阴切口开放，骶前渗液可经会阴切口排出［2］；如Miles术后会阴切口缝合，骶前渗液可经会阴切口旁或经腹部引流管排出。主张缝合者认为缝合后切口愈合快，但缺点一旦发生感染会阴切口换药工作量较大，往往需要经很长时间换药才能愈合，甚至始终不愈形成窦道［3，4］。主张开放者认为会阴切口大，彻底切除坐骨肛管间隙淋巴脂肪组织，减少局部复发的发生率，减少炎性肉芽肿和慢性窦道发生的可能性［5～7］，但缺点缺少坐骨肛管间隙淋巴脂肪组织而无法缝合，会阴切口愈合时间较长。对Miles术中会阴切口被大便污染较重或骶前会阴切口止血不满意的病人，一般主张会阴切口可不作一期缝合而填塞引流［8，9］。

笔者对多数Miles术会阴切口采用缝合的方法［1］，但对所有Miles术会阴切口不能一律教条地予以缝合。以下有几个观念需要校正：①外科医生发现直肠癌病人伴发肛周感染，往往担心会阴缝合切口感染而迟疑不愿行Miles术。如掌握术后会阴切口开放的处理方法则可放心行Miles术，术后不必担心会阴切口感染。②外科医生发现术中术野被大便污染较重时还采用会阴切口缝合的方法，缝合后很容易发生会阴切口感染，等待感染后拆线还不如术后直接将会阴切口开放［8,9］。③术中发生骶前会阴腔止血不满意，虽经努力止血还有少量渗血，为彻底止血而延缓很长手术时间［8,9］，遇此情况可选择骶前会阴腔填塞的方法。④对肿瘤浸润到肛管直肠环的病人，术中为了能将坐骨肛管间隙淋巴脂肪组织缝合而切除过小，这种行为极易导致会阴切口局部复发。对这类病人还应按经典Miles术切除足够坐骨肛管间隙淋巴脂肪组织，会阴切口予以开放［2，5，6，9，10，11］。因此对以上情况仍需将会阴切口完全开放。

Miles术后正常恢复过程中骶前间隙是会闭合的，有报道骶前间隙10～12 d明显缩小，3～4周完全闭合［1］。笔者通过对大量的直肠癌病人Miles术后会阴开放切口的临床观察［2］，发现术后4～5 d左右阴道后壁（精囊腺、前列腺）后倾与骶尾关节闭合，手术1周以后阴道后壁（精囊腺、前列腺）进一步后倾与尾骨闭合，一个大的间隙被隔成骶前间隙和会阴间隙。Miles术后如会阴切口大而且开放，会阴切口渗液可以直接排出，但骶前渗液则有可能因尾骨前方的组织塌陷、粘连、闭合而不能经会阴切口充分排出而积液感染。为预防此类情况的发生，作者［2］和黄烨［9］曾提出于对Miles术后会阴切口开放的病人、术后早期用手指或血管钳经会阴开放切口分离已粘连或闭合的尾骨前间隙，让骶前渗液经会阴切口排出以消除骶前积液感染，但该方法会给病人造成很大的疼痛。为了让骶前渗液充分排出，减少分离尾骨前间隙给病人带来的痛苦，本文尝试采用两种方法：A组方法，不让尾骨前间隙过早的闭合，让骶前渗液经尾骨前间隙充分排出后再让尾骨前间隙自然闭合，即术后早期采用经尾骨前放置烟卷引流的方法。每天经尾骨前放置烟卷引流，尾骨前间隙就不会闭合。B组方法，尾骨前间隙可以过早的闭合，骶前渗液不需经尾骨前间隙排出而是经右髂部引流管充分排出，即采用经右髂部于骶前置乳胶管引流的方法。

如经尾骨前放置纱条引流，次日换药常因纱条与骶尾骨粘连而发生取出困难。如经尾骨前放置乳胶引流管，常发生引流管滑脱。而采用 A组方法即经尾骨前放置烟卷引流后则不易发生上述两种现象，也避免了分离尾骨前间隙给病人造成的疼痛，该方法优越于术后早期用手指或血管钳分离已粘连或闭合的尾骨前间隙［2，9］；但不足之处是1周内需每天换药。采用 B组方法即经右髂部于骶前放置引流管可引流出骶前渗液，不需经会阴开放切口分离尾骨前间隙而引流出骶前渗液，减少了病人的痛苦，且极大地减少了外科医师的工作量；一般仅需待术后引流管中引流液清亮且较少时，在引流管中插入无菌吸痰管，用注射器吸净骶前引流管中的引流液，再拔除骶前引流管即可；偶尔少数病人术后引流管中引流液出现浑浊，则采用开放双套管主动引流后待引流液变清后再拔除骶前引流管即可［1］。A组和B组在会阴切口愈合时间方面基本一致，笔者认为采用的A组或B组方法均适用于会阴开放切口的处理， B组方法更优于A组方法，即更倾向于经右髂部于骶前放置引流管的方法。该方法的优点是：Miles术后阴道后壁（精囊腺、前列腺）后倾与骶尾关节或尾骨闭合前，骶前渗液和会阴切口渗液可经会阴切口排出；闭合后骶前渗液经右髂部引流管引出，会阴切口渗液直接排出，不需要外科医生过多的处理。

采用会阴部切口开放的两组病人在恢复过程中无任何与骶前或会阴切口感染有关的并发症发生。笔者认为会阴切口开放的注意点就是会阴外口的切口要大，切除的皮肤和皮下组织确实要达到前至会阴中点、两侧至坐骨结节内侧、后至尾骨尖前；如此术后医师不需对会阴切口进行换药，会阴切口有渗液可直接排出，不必担心会阴切口感染[2]，仅需病人家属每天用5 ml注射器抽吸康复新液每天喷洒会阴腔一次，每天勤换会阴切口下的布垫而已。

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