1.TAPP的手术步骤：

①戳孔位置：一般选用脐孔（10mm）做为观察孔，在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。福建省立医院基本外科黄东航

②腹膜的切开：进人腹腔后，首先要辨认3条韧带:①脐中韧带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间;③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。

③疝囊的分离：斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”，较大的“脂肪瘤”应予切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿。腹腔镜手术中，精索须充分“盆壁化”(perietalization)，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离5～6cm，这一步骤非常重要，否则补片可能卷曲，引起斜疝的复发。同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。女性患者，子宫圆韧带与腹膜粘连紧密，不易分离，可以将补片剪一开口，绕过圆韧带后再缝合，对年龄较大者，也可切断子宫圆韧带后再覆盖补片。

直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜因受疝块推压形成膜性层，外观与疝囊相似，称为“假性疝囊”，不要误认为是真的疝囊而强行剥离。

股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝。

④腹膜前间隙的分离:腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上至少2～3cm，内下方至耻骨梳韧带下2cm，外下方至精索“盆壁化”5～6cm，以保证能植入10cm×15cm的补片。

⑤补片的平铺和固定:通常选用10cm×15cm的补片，根据患者情况进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌腱固定，其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，严禁在死亡冠、危险三角和疼痛三角区域钉合。通常补片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。

⑥腹膜的关闭:可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏。

2.TEP的手术步骤：

①患者均采用气管内插管全麻，术前置尿管以减轻膀胱张力，头低脚高呈20度，术者站于患者健侧。

戳孔位置：有多种选择，各有优缺点。

（1）中线位：第二与第三套管均使用5mm套管，在脐孔与耻骨联合正中联线上约1/3和下1/3处穿刺入腹膜前间隙。由于三个套管部位都在正中线上，形成的操作角度不够理想，有可能导致器械之间的相互干扰。但套管安置在中线最为方便，不易穿破腹膜，是目前最常用的方法。

图 第二、第三套管的穿刺部位（中线位）

（2）中侧位：第二套管穿刺在脐孔与耻骨联合正中联线上1/3处。置入器械后向患侧分离扩大腹膜前间隙，然后在腹直肌外侧脐下水平穿刺入第三套管。该方法不能用于双侧疝的操作。

图 第二、第三套管的穿刺部位（中侧位）

（3）双侧位：在第一套管的穿刺部位伸入一个手指，进入腹膜前间隙后向两侧作简单的分离，然后在手指的引导下于两侧腹直肌外侧平脐或脐下水平分别穿刺入第二和第三套管（图5）。该方法器械之间保持一定的操作角度，不易互相干扰，但必须用手指预先进行腹膜前间隙的分离。

图 第二、第三套管的穿刺部位（双侧位）

②进入并建立腹膜前间隙：取脐下2cm顺皮纹15mm横切口为观察孔，要稍偏患侧。逐层切开皮肤、皮下组织，显露腹直肌前鞘。提起腹直肌前鞘，做一个横向切口，在切开的前鞘上预留一根0号薇乔线。纵向分开腹直肌，显露腹直肌后鞘。将腹直肌与后鞘钝性剥离，于腹直肌后鞘与腹直肌间行镜推法或指拨分离法向下分离腹膜前间隙（Bogros 间隙）。推荐用指拨分离法，因弓状线位于脐下5cm左右，与脐下2cm切口相距3cm，故食指可很容易在触及弓状线之后即触及柔软的腹膜前脂肪，此后可继续向下呈扇形钝性分离腹膜前间隙，需注意动作轻柔，避免分破腹膜，对于身高较矮患者可触及耻骨结节和腹股沟韧带。如操作Trocar拟放置于脐下腹直肌外缘，可同时向侧方钝性分离并确定操作Trocar放置点。沿着后鞘置入去掉内芯的10mmTrocar，妥善固定后充入CO2，控制气腹压力在8~10mmHg，置入30度腹腔镜，可以直视镜推，继续向前分离至耻骨结节和显示出Cooper韧带。然后直视下置入第二、第三个5mm操作Trocar，放入分离钳及超声刀继续分离腹膜外间隙。

向内侧牵拉腹膜外筋膜，两层筋膜在钝性作用下便可逐渐分开，有时可见被牵拉出的丝网状结构，用电刀将其切断，逐渐将腹横筋膜和腹膜外筋膜间的粘连向外侧分离，直至髂窝。这里是手术所需腹膜外间隙的外侧角。此处的腹横筋膜外脂肪和腹膜外筋膜下脂肪均极少。是二者粘连最紧密的部分。外侧角与内环口之间的腹横筋膜外脂肪则较多。两层筋膜间粘连疏松。很容易分离出向背侧弯转的腹膜和腹膜外筋膜。

腹膜前间隙的分离步骤

1．耻骨膀胱间隙（Retzius间隙）的分离：进入腹膜前间隙后，首先应进行耻骨膀胱间隙（Retzius间隙）的分离，TEP中，腹膜前间隙一旦建立成功，耻骨膀胱间隙自然就形成了，只需作简单的分离就可以显露耻骨联合和耻骨梳韧带。在这一过程中应完成直疝和股疝的探查和处理。直疝位于腹壁下动脉内侧的直疝三角内，股疝位于股静脉内侧的股环内。直疝疝囊处理较为方便，因为其后方没有输精管和精索血管，只需将腹膜瓣（疝囊）和腹膜前脂肪结蒂组织从直疝三角中全部回纳，一般都能完全回纳，疝囊无需结扎横断。完全解剖出疝囊后，即可完整显露直疝缺损，往往可见缺损处的腹横筋膜因长期被推压，形成膜样结构，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。

图 直疝的分离（“假性疝囊”）

较大的直疝缺损在术后会留有一个空腔，可将“假性疝囊”拉出后与陷窝韧带或耻骨梳韧带钉合固定，既可将松弛的腹横筋膜拉紧，又可以降低术后血清肿的发生率。也可套扎。而股疝疝囊处理原则与直疝相同。但股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往会嵌顿于股环中，如果回纳困难，可松解直疝和股疝之间的髂耻束，将嵌顿的组织回纳。髂耻束是腔镜视野下特有的解剖结构，是覆盖在腹股沟韧带上的腹横筋膜，其走向和腹股沟韧带完全相同。

图 “假性疝囊”与耻骨梳韧带固定 图 股疝的分离

图 髂耻束

髂窝间隙的分离
完成耻骨膀胱间隙的分离后，不要急于寻找斜疝疝囊，而先对髂窝间隙进行分离。这一间隙位于腹壁下血管与髂前上棘之间，是Brogos间隙向外侧的延续。在腹壁下动脉的外侧轻轻的推开覆盖在联合肌腱上的腹横筋膜与腹直肌后鞘及腹膜之间的粘连，充分显露髂窝间隙，此时斜疝的外缘自然就显露出来了。在分离髂窝间隙的过程中注意不要损伤“疼痛三角”内的神经。

图 髂窝间隙

斜疝疝囊的分离
耻骨膀胱间隙和髂窝间隙分离后，可以很方便的找到斜疝疝囊。斜疝疝囊位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，其后方有输精管和精索血管（图12），将疝囊从腹股沟管内拉回并向腹腔内高位回纳，自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离约5-6cm左右，这种“超高位”游离疝囊的方法称为“精索的腹壁化”（Perietalization of spermatic cord），目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成份上而不会蜷曲。此步骤至关重要，如果补片覆盖在腹膜上，相当于在补片的前方仍存在一个通向腹股沟管的通道，必然会引起斜疝的复发。在“精索腹壁化”过程中，有时会看到一条连接于腹膜和输精管、精索血管后方的环状纤维索带，该结构可能来源于腹横筋膜深层，称为腹膜前环（Preperitoneal loop），腹膜前环会影响“精索腹壁化”和补片内侧的放置，需要切断。有些斜疝疝囊外有“脂肪瘤”应该切除，否则会滑入腹股沟管，引起类似“腹膜外滑疝”的复发。

在外侧间隙和耻骨后间隙建立之后，可见被腹膜外筋膜包裹着的腹膜囊呈漏斗形进入内环。向内牵拉“漏斗”颈的外上部分，包括腹膜和腹膜外筋膜，将腹腹外筋膜和精索内筋膜分离，此时透过腹膜外筋膜可以看到其下的精索结构依然粘附在疝囊上。在精索血管的外侧，切开菲薄的腹膜外筋膜，边切边将疝囊与精索结构以及疏松的腹膜外脂肪组织分离，并将其从腹股沟管内牵拉出来，直至疝囊末端被牵拉至疝环近端。然后自疝囊末端，在输精管的内侧向近端切开腹膜外筋膜，将疝囊与精索结构完全分离后，用纱垫和拉钩将其连同腹膜囊一并向头侧牵拉，继续将精索血管和输精管旁的腹膜外筋膜切线向头端延伸，并离断腹膜囊与精索结构间的粘连，从而使精索血管和输精管充分盆壁化。此时在腹膜囊表面将呈现出一小块三角形的无腹膜外筋膜和脂肪覆盖的“裸区”，三角形的两个侧边长度要求达到5cm。

腹膜前间隙的解剖和分离范围

在分离腹膜前间隙时要注意辨认以下几个重要的结构，不能损伤，以免引起严重并发症甚至死亡：

1、危险三角：1991年由Spaw提出，又称Doom三角，位于输精管和精索血管围成的三角形间隙内，里面有髂外动静脉通过。输精管和精索血管形成的夹角角度在右侧平均为38度，左侧平均为48度，两者在内环口水平汇合成一条结构既精索，进入腹股沟管。

2、死亡冠（Corona Mortis）：大约77%左右的患者在腹壁下动脉和闭孔动脉之间有一支吻合支，有时这支吻合支比较粗大，称为异常的闭孔动脉支，大约14%的患者在耻骨梳韧带的外侧靠近髂静脉的区域可以见到。其从股静脉内侧、耻骨梳韧带的后面环状通过，故又称死亡环（Circle of Death）。

图 腹膜前间隙的解剖

3、耻骨后静脉丛：位于耻骨膀胱间隙的深面，耻骨后静脉丛向会阴方向汇集成阴茎背侧静脉丛，这是一些横行粗壮密集的静脉血管支。在分离耻骨膀胱间隙时不能过于深入，如果超过了耻骨支的纵轴面，就有可能损伤耻骨后静脉丛。一旦损伤，止血非常困难，必须引起重视。

图 耻骨后静脉丛

4、疼痛三角：疼痛三角位于精索血管的外侧和髂耻束的下方，在这个区域内有腰丛神经的分支包括股外侧皮神经、生殖股神经的生殖支和股支以及股神经穿过。其中股外侧皮神经和生殖股神经的股支位置最为表浅，较其他神经相比最容易损伤。

图 疼痛三角

腹膜前间隙分离范围大致为：内侧至耻骨联合并越过中线，外侧至髂腰肌和髂前上棘，上方至联合肌腱上2-3cm，内下方至耻骨梳韧带下方约2cm，外下方至精索腹壁化。此范围分离是要保证能置入足够大补片。分离的腹膜前间隙大部分是位于腹膜外筋膜和腹横筋膜间，而不是紧贴在腹膜之外，只有在精索血管、输精管和内环间的三角形区域内，分离平面是在腹膜和腹膜外筋膜之间，这一小块区域才是真正地位于“腹膜外”。

⑤补片的平铺和固定:同TAPP。

⑥通过操作孔Trocar放气，腹腔镜直视下观察补片无卷曲移位，后取出腔镜及Trocar，缝合腹直肌前鞘及皮肤切口。

3.腹腔镜疝修补术的几个手术技巧：

①一定要进入正确的手术层面。腹腔镜疝修补的正确层次应在腹横筋膜和腹膜外筋膜（腹膜前脂肪）之间。因为腹膜前的毛细血管网和腹壁下动静脉基本上都分别在腹膜前脂肪层。注意分离层次不能太浅，不要将腹壁下动静脉游离在下面。分离层次也不能太深，否则可能损伤腹膜，引起漏气，腹膜上抬，操作空间缩小，有时被迫中转，改做TAPP。

②固定补片时不是钉子越多越好。很多刚开始做TAPP的医生唯恐补片固定的不好而造成补片移位和疝复发，所以就拼命用钉枪固定，甚至在疼痛三角区域进行钉合。目前我们常用的钉枪也有两种，一种是强生公司的EMS，还有一种是泰科公司的螺旋钉。都是不可吸收的钛金属材料。要将一张平片的固定不移位，理论上一枚钉就可以了。考虑到腹膜前间隙是有一个比较复杂弯曲的，只有一枚钉合的补片可能不会移位，但是有可能旋转和折叠，也会造成补片的覆盖不全和疝的复发。所以至少要有三枚钉，一枚钉在Cooper韧带上，确保补片可以嵌在耻骨后腹膜前间隙，另两枚钉在内环口上方2～3cm处腹壁筋肉层，来固定补片的上方，确保补片不会发生旋转和大范围的折叠。而在临床实践中，我们往往要根据患者的情况（特别是直疝）钉合3～5枚钉子。TAPP时往往需要5枚钉子，3枚在补片上部的左、中、右，2枚在Cooper韧带上。TEP一般3枚钉子就够了。

③腹腔镜疝修补术的创伤是比较大的。虽然术后的疤痕只有腹壁上的三个小孔，但是我们要知道，为了建立腹膜前间隙，术中的游离范围远大于开发式手术。这就更要求我们在游离时不要追求更大的范围，分离要轻柔，避免不必要的损伤。一定要寻找正确的层次，妥善处理疝囊，尽量缩小损伤。

④要更正“腹腔镜疝修补术”一定优于开放式疝修补术的错误观点。从目前各国的大型RCT研究报告中，腹腔镜疝修补术的整体优势不一定比开放式疝修补术大。只是在术后疼痛、异物感和腹壁顺应性中占了一定优势。但是腹腔镜手术给了我们清晰而放大的视野，让我们对腹膜前解剖有了很直观的观察，这对我们进一步理解疝和做好开发式疝手术有着莫大的帮助。

⑤要小心分离“凹间韧带”。在腹腔镜疝修补术中，让医生感到最纠结的可能就是分离和拖回疝囊了。其实大家还忽略了另一个纠结的地方——“凹间韧带”，特别是做TEP。我们在开放式手术中很难去看到和体会凹间韧带。但是在TEP手术时，凹间韧带的出现率还是很高的，特别是小于40岁的年轻患者中。凹间韧带在镜下呈现为很致密的膜性结构，走行往往位于Reitzus间隙和Borgros间隙的交界处，有时会拐弯横行到髂前上棘处。凹间韧带的分离往往要用剪刀，钝性分离很难，并且凹间韧带下缘和腹膜粘连融合，分离过低会造成腹膜破裂。

⑥分离的腹膜前间隙的腹膜返折线要平直。在TAPP中，我们往往要用钉枪固定补片，这个问题还不突出。但是在TEP中，我们对于小于4cm的缺损的补片往往不固定，这就要求我们在建立腹膜前间隙时一定要“细致”，因为过大的间隙可能造成术后补片的移位，尽管有腹膜压力的固定作用。所以，我们在建立腹膜间隙时，最好将腹膜返折线做的“平直”，同时不要把腹膜前间隙做的过大，二是要稍微小于我们已经修剪好的补片，待补片置入后，再将腹膜返折线稍作分离，和腹前壁一起将补片“卡”在中间。