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一、治疗原则
原发性肝癌(下称肝癌)自90年代以来已上升为我国第二位癌症杀手,在城市仅次于肺癌,在农村则次于胃癌。尽管肝癌的病因因素已了解不少,但肝癌的一级预防仍有不少困难,其效果也需等待若干时日。为此,肝癌的早期发现与临床治疗仍为当前的现实问题。肝癌治疗的最主要目标乃根治,其次是延长生存期,最后是减轻痛苦。要达到此目的,“早期治疗”、“积极治疗”、“综合治疗”和“个体治疗”是四个主要原则。
(一)早期治疗
无论对亚临床期(I期)或中期(I期)病人而言,尽可能早地进行治疗是获得根治的最主要关键。有两条界线十分重要:5厘米,和门静脉主干癌栓。对于小于5厘米的肝癌进行切除,获得根治的希望明显高于大于5厘米者。在门脉主干还没有癌栓时作切除,还有根治希望;而一旦门脉主干出现癌栓,即使切除也难有根治的可能。单强调早期治疗还不够,还要强调“有效治疗”。对有切除条件和可能的病人,切除的疗效明显优于非手术切除者,这在文献上已早有定论。为此,早期治疗必须是“早期”和“有效”的治疗,即手术切除或一切相当于切除的其他疗法。以上只是一般而言,不同个体的预后还取决于其肿瘤的生物学特性。
(二)积极治疗
积极治疗至少有三方面的含义:(1)对手术后亚临床期复发或单个肺转移的再切除。(2)对不能切除肝癌的缩小后切除。(3)各种局部治疗的反复多次的治疗。资料表明,即使根治性切除,其5年复发率仍高达60%~70%,小肝癌切除者也达40%~50%。材料表明,根治性切除后如能定期随访。可发现亚临床期的复发或转移,此时如能进行再切除,不仅可在原有基础上使5年生存率进一步提高10%~20%,且可给病人提供第二次根治的希望。“不能切除肝癌的缩小后切除”不仅导致不能切除肝癌总的生存率的明显提高,且提供了根治的希望。
近年越来越多的资料表明,各种局部治疗的反复多次治疗与单次治疗的疗效大不相同。如放射介入疗法,如单次应用,罕见有获根治者,而多次应用则又达到根治者。瘤内无水酒精注射也一样,单次注射难获根治,而多次注射则疗效明显提高。为此,“再栓塞”或“再注射”与否,效果大不一样。
(三)综合治疗
肝癌至今尚无特效疗法,而且临床上获得手术切除者又仅属少数。大多数病人仍赖非手术治疗。近年资料表明,无论通过手术或非手术的方法进行治疗,如能综合应用得当,常可或事半功倍之效。如能较合理地综合应用一些单独应用时均无根治希望的方法,有时不仅疗效明显提高,出现1+1>2的现象,甚至个别有因此获得根治者。在经手术的综合治疗中,肝动脉插管加结扎,然后进行化疗灌注或栓塞治疗,加上局部内或外放射治疗,以及生物治疗等,常可使不能切除的肿瘤明显缩小而获得二期切除者。实验与临床研究均证明,“三联”优于“二联”,“二联”又优于“单一”治疗。综合治疗必须根据不同病人、肿瘤的不同情况和不同的肝功能情况而定。通常应注意“攻”与“补”的合理,即“抗癌”与“提高机体抵抗力”的辩证关系。
(四)个体治疗
个体治疗主要看“不同病人的不同情况”、“肿瘤的情况”和“肝功能情况”等。病人情况包括年龄、身体状况、重要脏器病变等。近年合并糖尿病者不少,要提高警惕。肿瘤情况主要包括大小、数目、部位、和癌栓等。肝功能情况主要可分为“代偿”和“失代偿”,西方则多用Child A,B和C来划分。因此,治疗的选择要因人、因瘤、和因肝功能不同而异。
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