肝移植,你应该知道的
2018年08月17日 【健康号】 李照

器官移植被誉为21世纪“医学之巅”。经过半个多世纪的发展,已经成为终末期器官功能衰竭患者的有效治疗手段。我国器官移植始于20世纪70年代,几经波折,但经过老一辈移植工作者的不懈努力,目前已经发展成为世界移植第二大国,器官移植的数量和质量都居于国际领先水平。由黄洁夫部长推动的器官移植改革已经使得国际社会彻底接受和承认中国器官移植所取得的成就,我国提出的器官捐献的“中国模式”、肝癌肝移植的“杭州标准”已经被世界所认同,中国正以崭新的姿态站在世界移植的舞台上。那么今天我们就聊聊关于肝移植,我们应该知道哪些。北京大学人民医院肝胆外科李照


肝移植有哪些种类?

简单点说,肝移植手术(LT)就是将患者的病肝切除后植入健康的肝脏。依据供肝的来源可以分为尸体供肝和活体供肝。无论尸体供肝还是活体供肝都是来自于自愿无偿的器官捐献,依据捐献的种类又可以分为公民逝世后捐献(DCD),脑死亡捐献(DBD)和脑心双死亡捐献(DBCD)。活体肝移植(LDLT)移植是将健康人的肝脏分割出一部分给患者,所以患者得到的只是部分肝脏,而不是整个肝脏。活体肝移植在儿童中开展较多,多是父母给孩子献出部分肝脏。在尸体肝移植中也有将整个尸体肝脏通过减体积或者劈离方式处理后再给儿童移植,以达到供肝与受体的匹配。目前常说的肝移植全称应为同种异体原位肝移植,即是将原有病肝切除后在肝脏原位植入新的肝脏,当然也有异位辅助肝移植,这种多是对于一些肝脏良性终末期肝病而开展的辅助肝移植,以希望原先的病肝能够逐步恢复功能。


哪些情况需要肝移植?

这是一个肝移植适应证的问题,目前常见的肝移植适应证包括急性肝功能衰竭、伴并发症或肝功能失代偿的肝硬化、某些肝脏肿瘤,以及以肝脏为基础伴全身性表现的代谢性疾病。

1、暴发性肝功能衰竭,包括急性病毒性肝炎、药物或毒物所致肝炎、妊娠期急性脂肪性肝炎等。这些患者一般起病急,短期内病情发展快,会迅速出现凝血功能障碍、肝昏迷等严重并发症,病情危重,如果短期内做不上肝移植死亡率极高。

2、各种原因的终末期肝硬化,包括酒精性肝硬化、肝炎后肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝硬化等。终末期即代表肝功能失代偿或出现并发症,静脉曲张出血、腹水和脑病是终末期肝病的主要表现,并被认为是失代偿的标志。肝硬化的另一种并发症是发生肝肾综合征,表现为尿量减少,肌酐水平上升,如果出现这种情况表明患者需要立即进行肝移植评估。

3、对于符合特定肝癌肝移植标准(Milan标准、UCSF标准、杭州标准等)的原发性肝癌患者可以选择肝移植。这些标准的核心预估移植后肿瘤复发的概率高低,如果复发概率高就不适合做肝移植,首先是要排除肿瘤的肝外转移,如果已经发生淋巴结转移、肺转移或肝外其他部位转移的肝癌患者不适合做肝移植手术。

4、伴全身性表现、以肝脏为基础的代谢性疾病。包括:家族性淀粉样变多发性神经病、原发性高草酸尿症、囊性纤维化、α-1胰蛋白酶缺乏症、一些类型的糖原累积病(Ⅰ型和Ⅳ型)、肝豆状核变性、血色病等。这些患者随着疾病的进展当出现肝功能失代偿、肝功能衰竭或肝脏肿瘤时可以选择肝移植治疗。

有肝移植的适应证就必然有肝移植的禁忌证。对于①不能纠正的、外科手术风险过高的心、肺疾病②不能控制的全身感染③出现肝外转移的肿瘤或转移性肝癌④HIV感染等情况的患者就不适合做肝移植。

肝脏一般被认为是免疫豁免器官,肝移植配型较肾移植配型简单,只要血型相合就可以,或者符合输血原则,举例来说O型供肝是万能供体,对于任何血型的受者都可以使用。当然,一些特殊情况下,患者病情危重,短期又找不到血型相合的供肝,也可以实施血型不合的肝移植来挽救患者生命。

因供肝严重匮乏,很多患者在没等到合适的肝脏之前就因为疾病进展死亡了。我国每年约有150万人因终末期器官功能衰竭需器官移植,但每年仅1万人左右能够得到移植治疗。生物学终末期肝病模型(MELD)评分是用于评估肝移植患者病情轻重缓急的客观评分,分数越高代表病情越重,在肝移植等待名单中就越靠前。


肝移植手术成功率怎么样?

1963年美国Starzl医生实施世界上第一例肝移植手术以来,历经半个多世纪的不断发展,肝移植已成为治疗各种终末期肝病唯一有效方法。随着新型免疫抑制剂的应用和外科技术的创新发展,目前我国肝移植水平已接近国际领先水平,在一些大的移植中心,良性肝病肝移植术后1年存活率大于90%,恶性肿瘤肝移植术后1年存活率也能达到85%以上,5年存活率在7085%,也就是说大部分患者均能长期存活。中国肝移植注册中心(CLTR)的数据显示,从199311日起至2016年底,中国大陆累计实施肝移植手术3.7万例,自2014年起,公民逝世后捐献肝移植(DCD)已成为我国肝移植的主要类型。


肝移植术后应该注意哪些问题?

肝移植手术耗时长,涉及手术环节多,因此术后出现并发症的情况也会多。例如在肝移植术后早期有感染、排斥反应、血管并发症、胆道并发症、原发性肝脏无功能等并发症,对于恶性肿瘤患者还有肿瘤复发转移的可能,远期还有慢性排斥反应、代谢相关性疾病、新生肿瘤等。任何一个小的环节都可能引起级联放大反应从而造成移植失败。简单来说,在术后早期要把握好免疫的平衡,即过度的免疫抑制会造成机体免疫力低从而造成感染和肿瘤复发,而免疫抑制不足会造成排斥反应,从而影响肝功能恢复。术后远期主要是做好随访,避免原发病的复发、减少药物相关的副反应。总之,这个问题涵盖的内容相当多,将在以后的科普文章中再细细分解。

因此,肝移植早已是一个非常成熟的手术技术,只要认真的把握好肝移植的手术适应证和禁忌证,做好术前评估,术后进行严密的随访和监测,很多患者均能够达到长期存活。我们中心有很多患者已经存活近20年,工作和家庭生活均与正常人没有任何区别。全世界还定期举办世界器官移植受者运动会,我国的很多移植患者也在国际比赛上拿到过金牌,想想这些患者都曾经是在死亡边缘上挣扎过的,你就不得不感叹器官移植这项医学技术的神奇,而作为器官移植医生,最大的成功和满足也在于此。

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李照
主任医师
肝胆外科
胆囊息肉与结石、胆管结石、肝癌、肝良性肿瘤、肝胆胰恶性肿瘤、肝硬化、门静脉高压症、肝移植等
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