圆锥角膜快速交联

作者: 周行涛 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科

虽然我的患者来自四面八方，但西藏来的患者很少，西藏来的圆锥角膜患者更是屈指可数。一个在阿坝，当地随访没有音讯，或是缺乏角膜地形图仪。另一个在日喀则，我想着让她就近随访，提笔为她写推荐信的瞬间，想起那次义诊。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院视光学科周行涛

我那年参加上海卫计委银蛇基金会安排的西藏行，先到拉萨，然后到日喀则等地。在日喀则医院，配合我的是位年长的医生。我问他当地的近视患病率，他的回答几乎不算回答，他只说平时很少验光。有个年轻人在裂隙灯下有可疑表现，我对他提到散光和圆锥鉴别，但没有角膜地形图检查，仅仅点到为止。

很少验光，意味着求诊的近视患者较少。我知道，藏族同胞的近视发生率本来就较低。我曾经以为，新疆维吾尔族学生近视率低是因为人种与遗传，直到我们做奥比斯项目时，为新疆班学生筛查视力，发现近视患病率在提高，提示近视最重要的因素还是与学习压力相关。

那次虽提到圆锥，但没有提及交联，确切地说，那时我自己对交联也所知甚少。2009年，我在欧洲白内障屈光外科医生年会ESCRS上初识角膜交联术，但我SMILE联合交联的实验研究2012年才在《美国眼科杂志》发表。随后，我开展保留上皮的快速角膜交联，也是我国快速交联领域的第一项临床观察，后来通过CFDA认证。

圆锥的年轻人及其家长在得知诊断之后，通常会经历一个“休克”反应，似乎那天边的云层在黑压压地逼近而无能为力，也有些人长时间没有走出阴影，影响到学业、工作和婚恋等。有些圆锥患者本身是“弱不禁风”型，抗压能力较弱，加上医学知识匮乏，有时会误解当地医生的原话。医生对于圆锥急性期或角膜移植的印象较深，“终末期”印象被固化，面对患者，常用一句扼要的话“圆锥嘛，最后是角膜移植”来结语。患者或家属听闻之下，常误以为为“已很严重，终究要移植”。

近视术后发现的圆锥，特别是LASIK--术后圆锥患者，由于认知程度不一，又很容易“捡到”网络上对LASIK副反应的非理性“控诉”，一些患者有时会怪罪于主刀医生或医院，极少数患者会表现出让人吃惊的网络暴戾模样。大多数圆锥患者温和守礼，深知任何疾病都有复杂一面，医生是克服困难的最坚强同盟。

有位圆锥患者和他母亲等我看完所有患者还不走，要求我把地形图的指标一一解释，是否变好或变差，我想他久病成“医”，但常言“医生不医自己的病，算命不算自己命”啊，这会使他太心累。尽管如此，我还是试图指着说，看角膜地图，与地貌地形图示一致，海洋，平原，高山，有序有梯度地变迁。我指着他的一幅图说，这是激光术后，是正常的蓝色宁静的湖泊，很规则，而另一眼睛的图，很陡，大片红黄色，好比大陆架板块变化，应该是平地的却剧烈隆起变高原，最火焰色的这块好比山峰，就是圆锥尖顶。当然，高尖是直观指标，最重要是看高度变化，结合厚度…..

他立刻插话对着他的母亲，我明白了，周医生要我观察一段时间暂不手术，是因为这片大陆板块即使继续抬高，也不会变成珠穆朗玛峰，我是稳定型的，不用担心的！我是属于不太会变坏的圆锥类型。我原本要为我不那么恰当的比喻而汗颜，患者却马上理解了下一层意思。有位圆锥患者和他母亲等我看完所有患者还不走，要求我把地形图的指标一一解释，是否变好或变差，我想他久病成“医”，但常言“医生不医自己的病，算命不算自己命”啊，这会使他太心累。尽管如此，我还是试图指着说，角膜地图，与地貌地形一样，，这是海滩，绿洲，平原，高原和山峰，看这幅图，是你激光术后正常变化，是一片蓝色宁静的湖有位圆锥患者和他母亲等我看完所有患者还不走，要求我把地形图的指标一一解释，是否变好或变差，我想他久病成“医”，但常言“医生不医自己的病，算命不算自己命”啊，这会使他太心累。尽管如此，我还是试图指着说，角膜地图，与地貌地形一样，，这是海滩，绿洲，平原，高原和山峰，看这幅图，是你激光术后正常变化，是一片蓝色宁静的湖有位圆锥患者和他母亲等我看完所有患者还不走，要求我把地形图的指标一一解释，是否变好或变差，我想他久病成“医”，但常言“医生不医自己的病，算命不算自己命”啊，这会使他太心累。尽管如此，我还是试图指着说，角膜地图，与地貌地形一样，，这是海滩，绿洲，平原，高原和山峰，看这幅图，是你激光术后正常变化，是一片蓝色宁静的湖

无论患者还是专业同行，都需要认识到，循证医学证据已阐明，近视术后发现的圆锥，不能误解为手术直接“导致”的圆锥。二十多年来我诊治LASIK术后等圆锥，也有一些体会，毋庸置疑的是，绝大多数并非激光所致，而是术前就存在某种异常，一些有较为隐匿的厚度与高度变化，一些与角膜结构、力学特性的个体差异有关。

因此高度为基准的地形图仪在术前的筛查就非常必要，包括对pentacam在内的地形图进行细致、全面的解析，有助于排除隐患，尽可能减少角膜扩张风险。这些年来，我们几乎没有术后圆锥，与对角膜后表面高度的重视是分不开的。国际上已有专家推出《圆锥角膜共识》，使得激光术前的评估指标更具体，结合临床，实用性较强。

个别圆锥包括LASIK术后圆锥患者表述的“很绝望”在临床上是伪命题，圆锥是可以防控和治疗的。一旦发现圆锥，RGP是传统首选措施。自从有了交联，阻止或减缓圆锥进展就有可行性。LASIK术后发现的圆锥，交联手段同样有效。我治疗过的一些圆锥包括LASIK术后圆锥，保留上皮的快速交联技术确实有效，可维持良好的角膜稳定性，有时甚至收获惊喜。

即使在交联之前，各种思想包袱也是不必要的。选择合适的高透氧硬性接触镜RGP，大多数可以获得良好的视力，视力可与正常人一样，一样！一样！！！即使水肿很明显，消退后戴RGP矫正视力仍可提高。临床上只有极少数（rare！）患者需要角膜移植，且总体预后较好，应该对过度焦虑和担忧说不。

不仅如此，随着高度为基准的角膜地形图仪如pentacam等的发展，在裂隙灯下发现细微变化之前，可更早地探测后角膜后表面的隆起、厚度分布异常、力学变化等，那么，就可以为圆锥诊疗干预时间节点的前移创造条件。

诊疗节点前移，交联是重要一环，循证依据提示交联可在一定程度上阻止或延缓早中期圆锥。保留上皮的快速交联相比去上皮，上皮屏障使感染风险减低，术后疼痛流泪等刺激症状减轻。这一优点与上皮活性的保护有关，与我很喜欢的LASEK手术类似。

LASIK术后圆锥的快速交联已随访三年多，其中一位是沪上的年轻医生。他多年前在原住地激光，来沪工作后发现圆锥。他被推荐来快交的时候，我的免费名额已不多。他与其他蹙眉苦面的大多数患者不同，眼神俊朗，笑容真挚。一年，又一年，随访中他始终阳光开朗，他的信任和微笑驱散我的顾虑和疲惫。

我无心插柳，新技术却苍髯如戟，快速交联技术去年通过CFDA认证。当年向伦理委员会申请快交临床观察的时候，我想到“快”，但没想到交联进展竟这么快，更没想到交联技术会这么“热”。现在的我，当然很愿意为圆锥患者尽更多一份努力。只是，随访的患者在西藏，那里没有角膜地形图。

我记得日喀则医生言语虽少，但非常敬业，查房和手术配合都很细致。我做白内障手术时，“入乡随俗“用了一个降眼压的天平一样的装置，据说尼泊尔一些地方就用这个方法，术前降压很奏效。

那次还去二千多年历史的雍布拉康。经过一条缓缓流过的河流，顺着扎西次日山陡峭的山坡骑马上山。山岗严峻壮美，殿墙洁白无瑕。离开的时候我几次回望，山巅的雍布拉康，宫殿尖塔在悠悠云朵下更显高远，出尘于云霄。

我看到一位患者转给我的一段另一患者在网页上的贴子，觉得惭愧，也更觉得要尽力去做好，不辜负患者的信任。附录如下:

（一个月复查的日子日期而至，我照例来到上海五官科医院找周行涛医生复查。在等待的时候，我和群里的圆友们聊着复查的情况。我们称呼他为“老周”。聊着聊着，我突然有些倦了，闭起双眼，时光仿佛回到了2016年7月2日的那个午后。 这是我人生中难以忘怀的一天。在此之前，我的人生无忧无虑，充满了希望；在此之后，我已是半个残疾人，残喘于世。从此，如乌云般巨大的阴霾开始笼罩在我的心头。不止是我，还有我的家人。

于是，我开始上网查阅各种资料，在经过一番考量后，我决定留在上海，找周行涛医生做不去上皮的交联手术。这应该是最理想的方案了。“周医生，我能做交联吗？”。“能”。“什么时候能安排，我想尽快”。“明天可以给你加号做”。最后，我问一个让所有医生都难以回答的问题“医生，我的情况，移植的概率有多大？”（我已是中期患者了。）“0”，老周说。他不知道这个0，对我和身边的父亲意味着什么。眼疾尚未开始治疗，心灵已治愈大半。回家的路上，我反复想着那个“0”。我深知医学界根本没有的0和100，更何况圆锥是个体差异很大的疾病。但我心中深埋感激，感谢老周给我站起来的力量。

做过交联的圆友都知道，交联其实是一个非常小的手术。术后一个月的复查结果显示，手术的效果是积极的。于是我很想做另外一只眼睛。可是老周拒绝了要求我继续观察。要知道，……我不懂医学，但我知道这其中一定有……老周的做法让我有点迷惑。

想着想着，我微微睁开了眼，开始继续和圆友们聊天。此时，一位圆友转发了老周的一篇文章。

“有时诊断已很明确，但对于病情进展的解析预判，不能按照旧有认识。有一次一位老师对我说，她的孩子有近视，但这辈子不能做激光，因为已诊为圆锥。她科里的老专家对她说过，圆锥是看不好的，最不好的结局是怎样呢？“实在不行时做角膜移植。”专家说，因此她心里总有一块石头压着。我看了地形图，心中存疑，结合年龄等因素，倾向于稳定型的。那时是九八年，我正好又看了一篇国外的圆锥综述，上面写到角膜移植，但用了“rare”一字，我更觉得无需忧虑。我于是鼓励她，在孩子回国后也予以前后比较，确认很稳定，连RGP也不必戴。他现在应该已经年过四旬，一直很健康。这种帮助无声无息，只要有效释疑即可。”

自生了这病，我有时不禁会想，工作的意义何在，人存在的意义又何在，除了眼前的苟且，那诗和远方呢？透着五官科门诊室外熙熙攘攘的人群，看着里面坐着那个瘦小的身影，我仿佛找到了答案。)