肩关节损伤、肩关节疼痛的原因及治疗方法

上海市东方医院关节与骨病专科  袁锋  微博：骨科袁锋同济大学附属东方医院关节与骨病专科袁锋

肩关节是人体活动度最大的关节。它在多个方向上都能运动，如向前、向上、外展、内收、以及后伸等。但肩关节活动度大的同时也更易受伤和出现不稳定。某些职业也与肩关节疾病的发生密切相关，如清洗墙壁、挂窗帘、经常抬臂的手工活等等；游泳、网球和举重运动员，尤其是投掷运动员易发生肩关节损伤。如果肩关节发生损伤或出现肩关节疼痛，应注意下列几个问题：

1.肩关节是否僵硬? 能正常活动手臂吗?

2.是否存在肩关节不稳定或错位的感觉?

3.肩关节是否疼痛，或者夜间剧痛?

如果存在上述问题，应去医院诊治。

正常肩关节活动机理

肩关节是杵臼关节。它由三块骨组成：肱骨上端，肩胛骨和锁骨。肱骨头与肩胛骨的关节窝组成盂肱关节。肩胛骨的关节窝被一层软组织围绕，肱骨头表面覆以光滑坚韧的关节软骨，关节里还有一层很薄的滑膜，可减小肩关节摩擦。肩胛骨前上方高出的部分是肩峰。锁骨的一端与肩峰连接组成肩锁关节。锁骨的另一端与胸骨相连组成胸锁关节。关节囊是包裹肩关节的一薄层纤维。关节囊的存在允许肩关节有更大的活动度，同时保证肩关节的稳定性。肩袖是一组与上臂和肩胛骨相连的肌肉和肌腱。肩袖覆盖肩关节和关节囊。肩袖能举起手臂，摸到头顶上的东西，也能参与投掷、游泳等活动。覆盖在肩袖和肩胛骨之间的滑囊可在活动时分泌滑液，起润滑作用。

什么类型的肩关节疾病最常见?

肩关节疾病包括骨、肌肉、韧带和肌腱等部位。常把肩关节问题分为以下几类：

1.肩袖损伤

每年在美国因肩关节问题求医的超过四百万，在年龄超过 40 岁的患者中，肩袖损伤是一个最常见的原因。 肩袖是在肩关节前面、上方和后面包绕肩关节的肌腱组织，可稳定肩关节。肩袖能举起手臂，拿超过头顶高处的东西。外伤和反复的上举活动易造成肩袖损伤。肩袖损伤后易出现肩关节持续疼痛,做上举肩关节活动时加剧，影响肩关节功能。肩袖损伤后易出现肌无力, 上举手臂时乏力；肩关节出现夜间疼痛，患侧侧卧时尤甚，严重影响夜间睡眠；活动肩关节时存在摩擦感或弹响，肩关节活动受限。

2.肩峰撞击征

肩关节撞击征由肩袖和肩峰的过度摩擦引起。 当经常参与一个需要上举手臂的活动时，可能会发生撞击问题。症状类似肩袖损伤。如果不经妥善治疗，长时间的撞击可能导致较严重的肩袖损伤，引起肩关节功能障碍。

3.肩关节不稳

肩关节由于活动或暴力，脱出原来正常位置，这种情况叫做不稳定, 有的可造成肩关节完全错位。 当肩关节出现不稳定抬起手臂时，肩关节会产生疼痛，同时也可能感觉到肩关节要滑出正常位置。

4.冻结肩，即粘连性关节囊炎或肩周炎。

   肩周炎是以肩关节疼痛和活动不便为主要症状的常见病症。本病的好发年龄在50岁左右，女性发病率略高于男性，多见于体力劳动者。如得不到有效的治疗，有可能严重影响肩关节的功能活动。本病早期肩关节呈阵发性疼痛，常因天气变化及劳累而诱发，以后逐渐发展为持续性疼痛，并逐渐加重，昼轻夜重，肩关节向各个方向的主动和被动活动均受限。肩部受到牵拉时，可引起剧烈疼痛。肩关节可有广泛压痛，并向颈部及肘部放射，还可出现不同程度的三角肌的萎缩。

5.其他  如肩峰下滑囊炎、钙化性冈上肌腱炎、关节内游离体、肱二头肌长头腱炎等。也会引起肩关节的不同程度的疼痛。

肩关节疾病如何治疗?

早诊断是避免严重肩关节损伤的关键。肩关节疾病的治疗通常包括非手术治疗和手术治疗。对于肩关节损伤的非手术治疗主要包括：改变日常活动、避免手臂上举过头动作和积极的个体化康复训练。对于冻结肩的患者，可先进行活动度康复锻炼，如果引起疼痛加重，则减少活动。如果非常疼痛，或对休息及康复治疗无效，则需要到医院看看，做个核磁共振检查。否则有可能会损伤到肩袖，如保守治疗无效，可考虑手术。

做肩峰下减压手术，如果6个月到一年的保守治疗无效，或者已合并有肩袖破裂的病人，建议手术治疗，包括切除喙突肩峰韧帶，清除前、下侧的肩峰骨赘。如果肩袖破裂，也一并做修补手术。肩峰下减压在关节镜下进行可减少术后不适，加速康复，目前技术已趋成熟。减压的目的在把较厚、钩形的肩峰作削薄、削平处理，以避免上臂做前举、內外转动作時，肩袖被肩峰所磨擦。关节镜下手术只要几个小切口即可解決，因此是肩关节疾病的治疗趋勢。

做肩袖修补术时，要清理干净破裂的边缘，并松解挛缩的肩袖，使之无张力地固定在肱骨大结节上。固定的方法有多种，如采用锚钉固定等方法。如果延误治疗，破裂残存的肩袖组织结构质地会变差，固定缝合后容易再裂开。目前，在关节镜下做肩袖修补术是骨科趋势，采用几个小切口在关节镜下把破裂的肌腱钉在肱骨大结节上。关节镜下手术可减少术后不适，缩短康复时间。

肩关节不稳定的手术治疗：肩关节不稳定以前向不稳居多，往往损伤了肩关节的盂唇韧带复合物，可在肩关节镜下通过带线锚钉重建韧带附着点、折叠或拉紧软组织来重建肩关节稳定性。

对于冻结肩，目前较多的术式是肩关节镜下360度松解，效果确切，我们早期的术式也是如此，但其将肩胛盂周围的关节囊、盂唇、二头肌腱长头等一并切除，损伤较大。经过大量的临床手术，不断改进手术方式，目前我们开展的数字技术辅助关节镜下选择性松解，不仅最小范围的松解关键粘连部位，而且保留了正常组织，我们发现，手术效果非常好，很好的为肩周炎患者解除了痛苦。