原创 青少年附件扭转,美国妇产科协会专家共识(全文)
2020年01月07日 【健康号】 王姝

青少年附件扭转

摘要

附件扭转是妇科第五大急症。引起青少年附件扭转最常见的卵巢疾病是良性功能性卵巢囊肿和良性畸胎瘤。在这一人群中,恶性卵巢肿瘤的扭转是罕见的。
与成人附件扭转相反,儿童和青少年女性附件扭转,多达46%是卵巢无相关肿块或囊肿。扭转最常见的临床症状是突然发作的腹痛,呈间歇性,非放射性疼痛,并伴有恶心和呕吐。
如怀疑卵巢扭转,应及时行腹腔镜检查,以维持卵巢功能和未来生育能力。在评估疑似附件扭转的青少年时,妇产科医生或其他卫生保健提供者应记住,没有足够的临床或影像学标准来确定附件扭转的术前诊断,单凭多普勒超声的血流不能指导临床决策。
在50%的病例中,腹腔镜检查未发现附件扭转;然而,在大多数情况下,腹腔镜检查发现的其他妇科疾病可以被确诊并治疗。
附件扭转是一种手术诊断。
无论卵巢的外观如何,对附件扭转都建议采用微创手术方法,复位并保留附件结构。除非卵巢切除术不可避免,如严重的卵巢坏死破溃,否则外科医生不应摘除扭转的卵巢。
虽然手术步骤可能与治疗成人患者相似,但在青少年妇科手术中存在技术适应性和具体的挑战,需要对该人群特有的生理、解剖学和外科特征有深入的了解。

建议和结论



美国妇产科协会提出以下建议和结论:
① 主要治疗成人的妇产科医生也常是处理青少年附件扭转的医生。虽然手术步骤可能与治疗成人患者相似,但在青少年妇科手术中存在技术适应性和具体挑战。
② 扭转最常见的临床症状是突然发作的腹痛,呈间歇性的,非放射性疼痛,并伴有恶心和呕吐。
③ 对于附件扭转的术前诊断,目前尚无足够的临床或影像学诊断标准。
④ 单凭多普勒超声血流不能指导临床决策。
⑤ 虽然超过一半的儿童和青少年附件扭转发生在附件有包块的情况下,这个年龄组的癌症很少表现为附件扭转。
⑥ 如怀疑卵巢扭转,应及时行腹腔镜检查,以维持卵巢功能和未来生育能力。
⑦ 无论卵巢的外观如何,对于附件扭转建议采用微创手术方法,并保留附件结构。
⑧ 除非卵巢切除术不可避免,如严重的卵巢坏死破溃,否则外科医生不应摘除扭转的卵巢。
⑨ 囊肿剔除术不需要在解除扭转时进行,因为它可能会造成额外的创伤。如果没有进行囊肿剔除术,外科医生可以考虑切开和引流大的囊肿。建议在6-12周时用超声检查来重新评估囊肿。
⑩ 青少年是一个独特的群体,有着特殊的需求;因此,可能需要特别注意刺孔的位置和使用较低的进气压力。多专业协作,对于优化护理和微创性解除扭转并保留卵巢功能,为附件扭转的青少年提供的标准治疗至关重要。

研究背景



附件扭转,包括正常卵巢或病理性卵巢的扭转、输卵管的扭转、输卵管旁囊肿或这些情况联合出现,是排名第五的常见妇科急症。
30%的附件扭转发生在20岁以下的女性。每10万名年龄在1-20岁之间的女性中约有5人患病。10岁以上的女孩由于激素影响和性腺生长,导致生理性和病理性肿块的出现的频率增加,患病风险增加。
当盆腔肿物超过5cm时,发生扭转的危险增加。引起青少年附件扭转最常见的卵巢疾病是良性功能卵巢囊肿和良性畸胎瘤。在这一人群中,恶性卵巢肿瘤的扭转是罕见的。
64%的扭转发生在右侧,左侧较低的扭转率是由于降结肠的保护作用。与成人附件扭转相反,儿童和青少年女性附件扭转,多达46%是卵巢无关的包块或囊肿。
先天卵巢韧带长,骨盆韧带过度松弛,或相对较小的子宫,使附件在轴上有更多的空间,可能是扭转的诱发因素。罕见的孤立输卵管扭转和双附件扭转病例在儿科文献中有报道,它们几乎总是与输卵管疾病有关,如输卵管积水或输卵管旁囊肿。
如怀疑卵巢扭转,应及时行腹腔镜检查,以维持卵巢功能和未来生育能力。

评估青少年附件扭转



在评估疑似附件扭转的青少年时,妇产科医生或其他卫生保健提供者应记住,目前尚无足够的临床或影像学标准来证实附件扭转的术前诊断。对临床怀疑附件扭转的患者应进行急诊诊断性腹腔镜检查(图1)。图1. 青少年附件扭转的诊断与治疗
青少年出现腹痛的鉴别诊断是广泛的,附件扭转的表现是非特异性的。扭转最常见的临床症状是突然发作的腹痛,呈间歇性的,非放射性疼痛,并伴有恶心和呕吐。恶心和呕吐症状分别占62%和67%。
数据显示恶心和呕吐在月经前期患者中更常见,这些症状在儿童和青少年扭转患者中比单纯卵巢囊肿患者更常见。
附件扭转的临床体征包括腹部压痛,据报道多达88%的附件扭转患者存在这种体征。仅有12-27%的患者报告有反跳痛和腹膜炎体征。临床体征还包括可触及的附件肿块。然而,儿童和青少年患者一般不需要或不能接受双合诊检查。
下列检查均不能用于附件扭转的确诊:白细胞增多、脓尿、CRP、血沉。在小规模研究中,白介素-6和D -二聚体有望成为扭转的生化标志物;然而,他们还没有在青少年中进行研究。
经腹超声检查是首选的影像学检查方式。对附件扭转的敏感性为92%,特异性为96%。扭转时所有卵巢都增大。一个超声检查中完全正常的卵巢不太可能发生扭转。
在一项对41例儿童和青少年扭转患者的研究中,超声检查显示,扭转卵巢的平均体积是正常对侧的12倍。超声发现卵巢扭转的征象包括单侧卵巢增大,卵巢水肿的特点是存在高回声的卵巢与其周边异位的卵泡和等回声间质,游离液体,盘绕的血管蒂(称为“漩涡征”)(图2)。
图2. 超声漩涡征:卵巢扭转(A、B)。彩色多普勒超声图像显示一名12岁女童,左侧附件有一个巨大的成熟囊性畸胎瘤(T),呈螺旋状蒂(箭头),为左侧附件扭转的起点。Reprinted from Ngo AV, Otjen JP, Parisi MT,FergusonMR, Otto RK, Stanescu AL. Pediatric ovarian torsion: a pictorialreview. Pediatr Radiol 2015;45:1845–55; quiz 1842–4.
漩涡征是非常特别的,但在腹部超声中很难看到。由于多普勒超声检测附件扭转的灵敏度低,且依赖于操作者经验,因此在附件扭转检查中的应用受到限制。多普勒超声动脉血流的存在并不能排除扭转;例如,一项研究报告了多达60%的手术证实的附件扭转病例的多普勒超声动脉血流正常。
可以用间歇性扭转、子宫卵巢血管或盆底静脉血管侧支供血或输卵管旁囊肿扭转来解释多普勒超声动脉血流的保存。单凭多普勒超声血流不能指导临床决策。
CT或MRI往往用于评估病人腹痛的原因。如果获得了CT结果,可能提示附件扭转的发现包括,卵巢不对称增大、子宫向患侧偏移、盆腔游离液体和脂肪滞留在卵巢附近。当CT提示扭转时,不应延迟手术等待超声检查。
类似地,MRI可能显示卵巢增强后对比度降低,卵巢不对称增大,子宫向患侧偏移,存在多个位于外周的小卵泡,通常在t2加权像上最明显。
附件扭转是一种手术诊断。为了减少阴性腹腔镜检查的数量,人们开发了复合指数来更好地识别手术前的扭转。
这些指标将临床和影像学指标(如呕吐、附件体积、附件体积比[受影响卵巢体积/未受影响卵巢体积])合并为一个综合评分,更准确地预测附件扭转。需要进一步的研究来验证这些评分;然而,这些研究强调了呕吐、附件体积比与附件扭转的正相关关系。在50%的病例中,腹腔镜检查未发现附件扭转;然而,在大多数情况下,腹腔镜检查发现的其他妇科疾病被确诊并治疗。
考虑到保留卵巢的重要性,特别是对于儿童和青少年患者,腹腔镜检查的阴性结果是可以接受的临床结果。

附件扭转的处理



虽然从疼痛开始到手术解除扭转,卵巢的生存能力会随着时间的推移而下降,但卵巢的双重血液供应使其对血管损伤具有适应性,而造成卵巢不可逆损伤所需的血流中断的确切时间是未知的。
虽然两项回顾性研究表明,卵巢功能在出现症状后72小时内急剧下降,但卵巢是有适应性的,功能可能持续更长时间。
一个没有根据的错误说法常导致不必要的卵巢切除术,即一个黑色或蓝色的卵巢暗示坏死,因此应该切除。手术时卵巢的外观并不是卵巢活力的可靠指标。
多项研究报告了尽管在手术时有严重缺血的外观,但未来仍有卵巢功能。解除扭转后,术中可能看不到卵巢颜色的改善;然而,在第二次腹腔镜检查中,有扭转的蓝黑色卵巢36小时后可以看到接近正常的卵巢的外观(见图3和图4)。

图3. 卵巢扭转ReprintedfromHarkinsG.Ovariantorsiontreatedwithuntwisting:secondlook36hoursafteruntwisting.JMinimInvasiveGynecol.2007May-Jun;14(3):270.

图4. 卵巢解除扭转36小时后ReprintedfromHarkinsG.Ovariantorsiontreatedwithuntwisting:secondlook36hoursafteruntwistings.JMinimInvasiveGynecol.2007May-Jun;14(3):270.
没有证据支持这种做法,也没有扭转后静脉血栓栓塞的已报道的文献。手术的目的是解除扭转并保护卵巢,而不管它的外观和扭转出现的时间。

手术注意事项


1、术前咨询


与所有医疗程序一样,妇产科医生应根据现行的州法律,让患者(以及18岁以下尚未独立的患者的医疗决策者)参与知情同意程序。必要的同意包括患者的父母或合法监护人,也可能包括法院指定的医疗决策者。
对于智力或发育迟缓的患者,即使他们已超过18岁,也可能有特殊规定。患者应在适当的时候到场,尽管他们参与术前讨论将受到年龄和理解的限制。
除了标准的程序风险外,外科医生还应考虑其他因素,如:腹腔镜阴性检查的可能性、在延迟切除囊肿的情况下分两次手术进行的可能性、术后监测的必要性以及复发性卵巢扭转的风险。在特殊情况下,讨论潜在的恶性肿瘤的可能性是必要的。

2、手术方法


主要治疗成人的妇产科医师也常是处理青少年附件扭转的医生。虽然手术步骤可能与治疗成人患者相似,但在青少年妇科手术时仍存在技术上的适应性和具体挑战。需要对该人群特有的生理、解剖学和外科特征有深入的了解。
最好采用腹腔镜微创手术。
在进行腹腔镜检查时,必须考虑青少年患者的两个独特特征。
▶ 首先,腹壁组织的完整性会发生变化,因为筋膜壁的张力和强度会随着年龄的增长而增加。这转化为一个广泛的腹壁穿刺压力,应考虑以避免伤害的基础结构。
▶ 其次,青少年有较高的血管损伤风险,包括主动脉、下腔静脉或左髂总静脉,因为这些主要血管与脐入口位置的距离很短。在规划和实施腹腔镜入路时,必须考虑这些特点。
第二个套管针的放置(以及必要时的剖腹手术切口)需要考虑到青少年的头尾距离和侧腹及骨盆距离较短。应该使用尽可能小的套管针,并应考虑筋膜闭合,因为与成人相比,该患者群体的筋膜疝的风险增加。
由于小儿和青少年患者可忍受的最大扩张压力较低,因此通气过程需要修改。虽然还没有确定具体的年龄或体重下限,但体重在20公斤或20公斤以上的青少年,开始时12mmHg的通气压力和3-6 L/min的流速通常耐受良好。建议体重在20公斤以下的儿童和青少年患者使用较低的压力范围和流速。


3、附件肿块的处理


许多妇产科医生把害怕留下潜在的恶性肿瘤作为实施卵巢切除术的理由。虽然超过一半的儿童和青少年附件扭转发生在附件包块的情况下,这个年龄组的癌症很少表现为附件扭转。
卵巢扭转在月经前青少年的恶性肿瘤发生率为0.4% ~ 5%。值得注意的是,卵巢水肿导致体积增大,在影像学研究中,水肿本身可被错误地解释为卵巢肿瘤。
如果附件扭转时出现囊肿,则很可能是良性的。在许多病例中,可以解除附件的扭转,如果发现囊肿,则应同时进行囊肿切除。
有时,扭转的附件严重水肿、易碎,在这种情况下,尝试囊肿剔除术可能导致卵巢组织损伤和出血,可能导致不得不进行卵巢切除术。囊肿剔除术不是必须要在解除扭转时进行,因为它可能会造成额外的创伤。
如果没有进行囊肿剔除术,外科医生可能会考虑切开和引流大的囊肿。建议在6-12周时用超声检查来重新评估囊肿。
单纯囊肿一般在6-8周内消退。对于儿童和青少年的持续性囊肿患者,考虑到复发性扭转的风险,可以进行腹腔镜卵巢囊肿切除术。
5厘米或以上的囊肿在解除扭转后应根据已发表的临床实践指南进行治疗。抑制排卵(如联合口服避孕药或醋酸甲羟孕酮)可以预防复发性生理性囊肿。


4、卵巢固定术


卵巢固定术是一种将卵巢固定在限制其活动范围的位置上的外科手术。重复扭转或对侧卵巢缺如是做此手术的两个最明显的适应症。
卵巢扭转的整体复发率较低,为2% ~ 12%;虽然,据报道,自然扭转的正常附件的复发率更高。卵巢固定术是有争议的,目前的数据不足以支持实施卵巢固定术以降低复发性卵巢扭转的风险。


5、疼痛管理


在儿童和青少年接受外科手术时,疼痛常常得不到充分治疗。术中可采取多种措施以减少腹腔镜手术后的疼痛,如避免过高或过长时间的腹内压,在手术结束时清除所有注入的二氧化碳,并在所有套管针部位进行局部麻醉。
在对术后疼痛治疗方案的系统回顾中,包括对乙酰氨基酚、可待因和氢可酮,在各种干预措施下观察到从轻度到中度的疗效,但对首选方案没有一致意见。
专家意见建议腹腔镜下解除附件扭转改善青少年患者的疼痛。术后疼痛控制是通过定期服用非甾体类抗炎药物和短期服用阿片类药物(3天或少于3天)来实现的。
建议谨慎地使用包括曲马多在内的阿片类药物,因为青少年仅服用7天的阿片类药物就会产生依赖。
许多儿童医院现在使用专门的疼痛服务团队来评估和治疗儿科疼痛,咨询此类服务或儿科专家对于不熟悉术后儿科疼痛药物选择和基于体重的剂量的妇产科医生尤其有帮助。


5、术前咨询的随访


青少年通常手术后恢复得很好,恢复活动也很快。基于体重的提重物限制通常是最小的,大多数青少年会因为不舒服而限制自己的活动。
对于发现囊肿但在扭转时未切除的患者,应建议限制其有高影响的活动,等待超声检查结果。
手术后的随访对病人和家长或监护人的教育和咨询是至关重要的。这个讨论应该包括诊断和治疗的细节,预防和复发的可能性,对未来生育能力的潜在影响,以及需要额外的影响学检查。


结论


青少年出现腹痛的鉴别诊断应包括附件扭转。无论卵巢的外观如何,建议采用微创手术方法,并保留附件结构。除非卵巢切除术不可避免,如严重的卵巢坏死破溃,否则外科医生不应摘除扭转的卵巢。
针对急诊护理提供者、普通外科医生、儿科外科医生和妇科医生需要继续开展教育工作,使他们了解目前对年轻患者附件扭转的治疗建议,并应鼓励合作护理途径。
青少年是一个独特的群体,有着特殊的需求;因此,可能需要特别注意刺孔的位置和较低的注气压力。多专业协作,对于优化护理和微创性解除扭转并保留卵巢功能,为附件扭转的青少年提供的标准治疗至关重要。



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