曾骐 郭卫红 张娜 陈诚豪

 

摘要 目的：介绍微创手术治疗鸡胸的手术方法、并发症和相关临床经验。方法： 利用微创Nuss手术的原理行胸骨沉降术治疗6例鸡胸，均为男性，10岁6月～16岁平均13.6±1.94岁。术前均行CT检查，测量Haller指数。 5例病人采用Nuss手术的钢支撑架及固定器作为固定架，1例采用国产钛固定架及专用固定器。结果：6例均顺利完成手术, 无术中并发症。手术时间80～120分钟，平均104.17±15.63分钟；术中出血量3～10ml平均5.17±2.56ml；术后住院时间5～7天；随访1~11个月。术后并发症1例，为术后3个月时固定架脱开，再次手术固定。结论：微创胸骨沉降术矫正鸡胸的手术方法安全可行，并可以增加胸廓的容积。病人手术修复的最佳时机为10~16岁。技术方法的改进和远期效果的评价，还需进一步研究探讨。首都医科大学附属北京儿童医院小儿胸外科曾骐

     关键词：鸡胸  微创手术

 

2008年3月我们在行Nuss手术治疗漏斗胸例的基础上，探索用微创Nuss手术的原理治疗鸡胸，至2009年1月共手术6例取得了良好的效果。现将微创胸骨沉降术治疗鸡胸的手术方法、并发症、适应症的选择和我们的经验介绍如下。

 

资料与方法

所有患者均为男性，年龄10岁6月～16岁，平均13.6±1.94岁。2例有反复呼吸道感染，活动后呼吸短促等临床症状。5例畸形进行性加重。所有患儿术前均行胸片、CT、 EKG检查及超声心动检查，并测量Haller指数，评估畸形程度、胸骨扭曲和肋软骨骨化情况等。EKG和超声心动检查1例异常。

   手术指征包括以下2个或2个以上标准：1. CT Haller指数小于2.30；2. 肺功能EKG和超声心动检查提示限制性或阻塞性气道病变等异常；3.畸形进展或合并明显症状；4.外观的畸形使患者不能忍受。

   手术设备：①折弯钳：同Nuss手术的折弯钳，可以将支撑架弯成需要的形状。如图1。②长的弯剪刀和弯的卵圆钳：打皮下隧道并引导固定架穿过隧道。如图2。③固定架和固定器：同Nuss手术的支撑架和固定器，但固定器最好是多孔的专用固定器，使固定更加牢固。如图3。

   手术过程：病人仰卧，双上肢处于外展位，以暴露前胸及侧胸壁。气管内插管，全身麻醉，标迹凸起的最高点，在该平面标迹双侧腋中线位置，定为放固定架平面。测量该平面双侧腋中线之间正常的弓形长度，并减皮下脂肪的厚度，为固定架的长度。使用折弯钳弯成期望的胸壁形状，按压胸壁观察胸壁正常后固定架是否与胸壁伏贴，并做适当的调整。在放固定架平面两侧胸壁腋中后线处各切一2～2.5cm长横行切口。分离侧胸壁处肌肉，暴露双侧肋骨,一般是双侧5、6肋,分离骨膜约2cm，用钢丝将固定器穿在肋骨上，先不拧紧。用长弯剪行双侧皮下隧道至固定架平面的凸起点，用弯长卵圆钳拖带胸腔引流管，将弯好的固定架固定于胸引管的一端，引导固定架凸面朝后拖过胸骨前方。固定架拖过中线后，用手将其翻转过来。助手下压胸壁使胸骨和前凸的胸壁下陷成期望的形状。并将固定器与固定架用钢丝固定。再将固定器和肋骨拧紧。缝合肌肉、皮下组织、皮内缝合皮肤。关闭切口前膨肺，防止固定钢丝时穿破胸膜造成气胸。

   一般术后5-7天出院，出院前复查胸片。固定架在体内保留两年。定期复诊评估胸壁的矫形效果，取固定架前尽量不要进行对抗性运动。

  手术效果评估：1．胸部X线片胸骨的改变；2.胸廓外观的效果；3.患儿和家属的满意程度；４.胸廓的饱满程度、伸展性和弹性。符合4条为优； 3条为良；2条为中；0--1条为差。

 

结果

  6例均顺利完成手术，无术中并发症。手术时间平均104.17±15.63分钟（80～120分钟）。应用钢支撑架长度为30.5cm～35.6cm，所有患者均用一根固定架。术中出血量平均5.17±2.56ml（3～10ml）。所有病人均术后第一天下地活动，术后住院时间5～ 7天，平均5.67±0.82天。术后效果均为优，随访1~11个月效果良好，如图4。术后并发症1例，为术后3月左侧固定器与固定架的钢丝断裂，固定架滑脱，再次手术固定。

 

讨论

由于鸡胸对心肺功能的影响小于漏斗胸，而且小年龄的鸡胸可以通过支具进行矫正，因此鸡胸的手术矫正的发展晚于漏斗胸。过去的几十年间基本采用胸骨沉降术及其改良的方法。胸骨沉降术一般行胸壁凸起处的纵或横行切口8～15cm，游离肌肉，暴露畸形胸骨及肋软骨，切开并游离畸形肋软骨膜，中段切断肋软骨，充分松解，沉降胸肋骨，沉降后切除过长的肋软骨，端端缝合，矫正畸形；若沉降不满意，可对胸骨近端行不全截骨。该术式除了正中较大的切口、游离肌肉、切断肋软骨和胸骨等缺点外，最大的缺点是切除过长的肋软骨后减小了胸腔的容积。1998年Nuss首先介绍了无骨切除矫正治疗小儿漏斗胸的方法(1)。Nuss手术除了切口小而隐蔽、手术时间短、出血少、恢复快、不需游离胸壁肌肉皮瓣，不需肋软骨或胸骨切除等优点外，最突出的是能长期保持胸部伸展性，扩张性、柔韧性和弹性。由于Nuss手术是一种微创、易于掌握的技术，从而快速地被各国外科医生所接受，现在已经成为治疗漏斗胸的标准和首选术式(2)。而根据Nuss手术原理改良的微创胸骨沉降术，由于该方法固定架在皮下，固定器固定在肋骨上，几乎没有损伤胸腔脏器和大血管的可能。我们先游离肋骨骨膜，在骨膜下穿钢丝也有效避免了损伤肋间血管的可能。我们术后近期效果均优秀， Abramson(3)取出固定架后优良率为90%，证明该术式是可行的。另外，更重要的是下压胸肋骨后，下压的肋骨部分向两侧伸展，增加了胸腔的容积。同时存在没有大的正中切口、不游离双侧肌肉、不截胸骨和肋软骨等优点。

鸡胸患者常有自卑感，缺乏自信，行走、坐立为掩盖凸起的胸部，造成驼背，不愿游泳和参加户外活动。异常的姿势及缺乏锻练反而会加重畸形，因此我们认为所有鸡胸，外观畸形明显，对心肺或患者心理有影响的均应该进行治疗。鸡胸分为先天和后天性，后天者多为营养障碍所致，多见于幼儿期，系佝偻病的一种表现。鸡胸过早行截骨的胸骨沉降手术由于骨质较软，有复发可能(4)。Pickard (5)认为鸡胸发病年龄大于漏斗胸，建议手术在青春期后进行。行微创胸骨沉降术，因为双侧均用固定器，所以固定架是比较长的桥型支撑架，小年龄的患者生长发育快桥型支撑架有可能限制胸廓的发育，造成其他畸形。我们也观察到后天性鸡胸在早期的发育过程中偶有自行纠正的能力。而且小儿胸、肋骨软，可塑性强，3～10岁的可以用支具治疗，10岁以上可以手术治疗。10～16岁的青少年胸、肋骨的弹性好，所需要的压力小，手术操作简单、对手术耐受力、术后恢复及效果均较青春后期及成人好。另外，微创胸骨沉降术，操作简单、创伤小，因此支具治疗无效者均应考虑手术纠正。

   与Nuss手术的并发症相似，微创胸骨沉降术最可能的并发症是气胸、固定架移位和伤口感染。微创胸骨沉降术后可以发生气胸，一般是钢丝缝合固定器时刺破胸膜，如能及时发现，不进行性加重，多能自行吸收，一般也不用处理。防止的方法是，关闭切口时彻底膨肺，术后镇静，平卧，心电监侧。固定架移位，微创胸骨沉降术最容易发生的是固定架脱出，固定架脱出移位是导致再次手术的最常见原因。往往是因为固定肋骨或固定固定器的钢丝折断造成固定架脱出移位，选择较粗的韧性好的钢丝，术后一周内不屈曲，不猛转动胸腰，不滚翻，保持平卧，起床时最好有人协助。出院后注意姿势、体位；不滚翻，少屈曲；平时战立、行走要保持胸背挺直，不做快速、猛烈的上身扭动，可以防止固定架脱出移位。因为固定架位于切口下，尤其在胸壁薄的儿童患者，一旦伤口感染很可能要取出固定架。这就要求术中尽量减少切口处组织的损伤，缝合切口前彻底止血，尽量将肌肉包裹固定器，并应用抗生素预防感染。术后晚上睡觉尽量平卧。取固定架前尽量不要进行对抗性运动，避免碰撞伤口及周围，造成钢板、线排斥早拔钢板影响远期效果。鸡胸术后也有可能因卧床或因疼痛不原意咳痰而导致肺炎、肺不张。一般仅延长住院时间,并不影响预后。术后第一天，就可以在搀扶下起床活动，加强呼吸道理疗,雾化吸痰，清醒后进行深呼吸锻炼。静脉应用抗菌素防治呼吸道感染。

总之，微创胸骨沉降术矫正鸡胸与Nuss手术相同具有切口小而隐蔽、手术时间短、出血少、活动早、不需游离胸壁肌肉皮瓣，不需肋软骨或胸骨的切除、长期保持胸部伸展性，扩张性、柔韧性和弹性等优点，更重要的是与截骨的胸骨沉降术相比，没有减少胸腔的容积。我们认为此手术方法安全可行应大力推广，病人手术修复的最佳时机是10～16岁。技术方法的改进和远期效果的评价，还需进一步探讨。

 

参考文献

 

1.      Nuss D, Kelly RE Jr. Croitoru DP, et al: A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg 1998;33:545-552.

2.      Daniel PC, Robert EK, Micheal J, et al. Experience and modification update for the minimally invasive Nuss technique for pectus excavatum repair in 303 patients. J Pediatr Surg, 2002,37:437-445.

3.      Abramson H, D'Agostino J, Wuscovi S .A 5-year experience with a minimally invasive technique for pectus carinatum repair. J Pediatr Surg 2009;44:118-124.

4.      曾骐、贺延儒 李士惠。小儿鸡胸的分型及外科治疗。中华胸心血管外科杂志：1999：15（4）225-227.

5.      Pickard LR, Tepas JJ, Shermeta DW, et al. Pectus carinatum: result of surgical therapy. J Pediatr Surg 1979; 14: 228 - 230.