导语：服用优甲乐的甲减伴肥胖患者治验一则

春夏交接之际，诊室来了一位被肥胖困扰十五年的男性患者。从青年时期起，患者体重较常人偏重。八年前，患者因桥本甲状腺炎伴甲状腺机能减退开始服用左甲状腺素钠(每日50ug)，甲状腺功能维持在正常范围，但胃口和体重很难控制，最高体重达100kg。随着体重增加，腰部赘肉增多，体力和精力不能维持。并且血压也逐渐升高，两年前被迫服用厄贝沙坦(每日150mg)控制血压，血压仍有波动。成为养老扶幼的家庭支柱后，患者意识到健康的重要，几次尝试控制饮食和增加锻炼，都由于体重下降不明显而放弃了。健身教练告诉他服用"激素药”(左甲状腺素钠)是体重下降的最大阻碍。两年前体检发现脂肪肝后，曾短暂服用保肝降酶药物，但自此再也不敢服用奥利司他等减肥西药了。
了解患者的情况和需求后，我们安排检查评估，设计了中药为主、行为疗法为辅的治疗策略。三个月后的效果，如下表：


患者对疗效很满意，不仅体重、腰围、体脂率降低了，糖脂、尿酸、血压、高胰岛素血症、胰岛素抵抗等心血管危险因素极大改善，连脂肪肝和打呼噜的问题也一并解决了。每天醒来，神清气爽，精力旺盛，仿佛年轻了好几岁。唯一的遗憾是体重下降幅度大了，腹部皮肤出现皱褶，给洗浴后擦干身体带来些麻烦。
诊后交流中，患者感谢之余，也表达出来自己的疑惑：他这个“特殊”的胖子，只是接受我们的治疗方式，没有特殊的饮食替代和运动加持，怎么瘦下来了呢?
临证中，几乎每一位来院就诊的肥胖患者，都认为自己是一种特殊类型的肥胖。在减肥产品铺天盖地的影响下，多次失败的减肥经历，让患者们坚定自己是一种特殊类型、难治性肥胖；既希望医生认同自己的判断，又希望医生为他设计一种特殊的方案(例如，强效化湿的药物治疗湿胖，通补元气的药物治疗虚胖，等)。现代医学将肥胖分为两大类：单纯性肥胖和继发性肥胖(药物、内分泌、遗传等)。很多病人觉得自己是内分泌失调引起的肥胖，与内分泌疾病引起的继发性肥胖混为一谈。但是，客观上，大多数患者都是单纯性肥胖。通过检查评估，可以明确做出判断。以这个病人为例，尽管病史和用药相当复杂，但检查结果还是单纯性肥胖。这个判断，为疗效提供了前提保障。
饮食和锻炼的确是有效的减肥手段，尤其是基础代谢率低下的病患；但难以坚持也是普遍现象，并不是患者没有毅力，更多的原因是能达到减重目的的饮食和运动干预所需要的时间、精力和金钱，不是普通人能负荷的。何况，减肥是一件徐图缓进的事，除非危急生命，不主张快速短期减重；从国外医学指南的角度，疗程小于3个月的减肥，是不科学的。减肥必然伴随肌肉的丢失，疗程越短、速度越快，肌肉丢失比例越多，体重反弹也越大；而体重反弹过程中，只长脂肪不长肌肉，导致“越减越肥”的尴尬。这个患者在治疗开始之前，通过交流，接受了医生的观点，并安心执行了三个月的诊疗方案。接受治疗三个月，为疗效提供了扎实的基础。
减肥是一个体内能量负平衡的过程。其中，内脏代谢带来的能量减法，非常重要。肥胖患者普遍存在代谢能力减弱，这个患者合并甲减，代谢能力弱的问题更为严重。这方面，中医中药还是独特的方法和手段的。和其它疾病相似，肥胖也是正虚邪凑的结果。很多患者会说正虚就是气虚，邪凑就是有湿气。但是，他们自己也承认，服用补气药、祛湿药没有带来效果。实际上，虚有气血津液之别，有五脏虚馁之异，邪有六淫七情不内外伤之分；这些因素，在肥胖个体中，或单独存在，或夹杂互扰，需辨而治之；脾气虚，既可能是先天肾气不足、后天服用酷热药物(激素类)的后遗，也可能为社交应酬、贪图肥甘导致的脾运失健，又可能是家庭压力、职场节奏引起心肝之火销铄元气，个体差异极大；越是体重大，合并代谢异常组分多(血糖、血脂等)，用药难度和复杂度越大，不是简单的补气或祛湿能奏效的。患者在治疗过程中安心接受医生药物安排，没有加服其它草药或保健品，也是疗效的重要保证。
还有一个小插曲，在整个治疗过程中，患者母亲全程陪同，每次就诊都参与。从国外同行的经验反馈，家人支持和陪伴是肥胖患者治疗成功重要助力。减肥过程中总会一些不顺或彷徨，家人或朋友的鼓励能很好地帮助患者克服这些阻碍。
这个案例并不是个案，肥胖病门诊开设以来，我们已经积累了上千份患者的诊疗资料。有成功，也有失败。在执行方案三个月以上的患者中，近三成体重下降10%以上，执行时间越长，下降幅度越大。
减肥不是一件特别困难的事，接受中西结合的治疗理念，执行医生制定的个体化方案，遵守减重的医学规律，就可以获得满意疗效。
我们希望更多的患者可以轻身健体，心想事成。

文/上海中医药大学附属市中医医院石门路门诊部  内分泌科
陶枫主任医师