目前甲状腺结节的发病率率明显增加，临床上甲状腺癌、尤其是微小癌的比例明显升高[1]。对于甲状腺恶性结节，国内外指南均推荐首选手术治疗。热消融(Thermal ablation)技术应用于甲状腺疾病具有以下优点:方法简单、操作方便、可重复性强、创伤小、见效快。超声引导下的热消融近期微创治疗甲状腺结节的热点。

目前用于治疗甲状腺肿物的热消融技术主要有射频消融、微波消融，激光消融应用较少。目前甲状腺癌的热消融治疗仍在探索当中，可手术的甲状腺癌国内外无相关的诊治规范和指南。本文通过可手术的甲状腺乳头状癌11例患者的再手术分析，希望可以提供一定的参考依据。

1、资料与方法

1.1 一般资料  青岛大学附属烟台毓璜顶医院甲状腺外科2014年2月到2015年7月收治了经外院热消融后，病理证实的甲状腺乳头状癌患者共13例，其中2例未行手术治疗，射频消融8例，微波消融5例，11例中男性2例，女性9例，患者年龄31-59岁，平均年龄37.3岁。消融前肿瘤直径均大于1.1-3.6cm,平均2.38cm。所有患者均是在热消融同时行穿刺病理检查，后来诊断甲状腺乳头状癌，到我院就诊时间20天-3月，复习消融前资料，患者均无手术禁忌。

1.2实验室检查 本组病人开放手术前均对患者甲状腺功能检测，1例合并桥本病合并甲状腺功能减退, 1例患者单纯TgAb升高，其余指标正常。穿刺病理证实后TSH抑制治疗，患者TSH 0.063-0.896 IU/L之间。均行甲状腺球蛋白（Tg）检测，结果均在正常范围。

1.3影像学检查 甲状腺患者再次手术前超声提示4例患者仍提示可疑甲状腺癌。一般描述可见低回声团块，范围大小不一，边界不清楚，形态不规则，毛糙，内回声不均质，内可见沙砾样点状强回声。甲状腺增强CT可见所有患者甲状腺周围边界不清，甲状腺可见密度减低结节影，边缘模糊不清，部分病灶内可见钙化，增强扫描后可见较明显强化。可疑侧颈部淋巴结转移癌1例，术前经超声引导下细针穿刺证实。

1.4 手术方法 11例病人中，单侧腺叶加峡部切除8例，同时行同侧的中央区淋巴结清扫。全切加病灶侧中央区淋巴结清扫3例，其中1例zuo了同侧择区颈淋巴结清扫术3,4。

2、结果

2.1手术情况 术中见消融后的甲状腺腺叶与带状肌不同程度的粘连，术中肿瘤直径在1-3cm之间，原发灶较大者粘连明显。所有患者均行单侧中央区淋巴结清扫，检出数量2-11枚，平均5.6枚。淋巴结未转移3例，转移患者8例，占72.73%（8/11）。其中择区颈淋巴结清扫术1例患者3区及4区淋巴结清扫共15枚。

2.2病理情况：结合穿刺消融标本及石蜡病理，均证实甲状腺乳头状癌。双侧甲状腺乳头状癌1例，其余为单侧，其中合并同侧或者对侧结节性甲状腺肿3例，合并桥本病2例。

病理描述如下：组织蜕变坏死，坏死结节周围纤维组织增生，慢性炎性细胞浸润，伴多核巨细胞反应，部分滤泡上皮增生。

消融侧甲状腺组织9例未见乳头状癌残留。残留乳头状癌病灶2例（2/11，18.18%），0.3，0.5cm大小，对侧癌灶1例残留，直径0.3cm大小。1例患者石蜡病理示侵袭性纤维性甲状腺炎1例。

2.3术后情况 1例侧颈部清扫患者出现暂时性甲状旁腺功能减退，保守治疗后2周症状消失。其他术后恢复顺利，一般3-5天出院。开放手术术后均行TSH抑制治疗，全部11例患者得到随访，平均3-18月，平均7.8个月，所有患者未再复发和转移。

3、讨论 

3.1射频消融的适应症问题

热消融治疗目前除了用于肝脏、肾脏、肺、胰腺、乳腺及子宫肌瘤等肿瘤的治疗，也用于了良性甲状腺结节及复发性甲状腺癌的治疗，取得了良好的临床效果。

目前对于甲状腺恶性结节，国内外指南推荐首选手术治疗，2001年，Dupuy首次对分化型甲状腺癌的8例复发患者用射频消融进行了治疗，效果良好。2006年， Kim报道使用该方法治疗甲状腺良性结节。

目前热消融的治疗范围已经从良性疾病扩大到了甲状腺恶性肿瘤。国内部分医院甚至开展了甲状腺微小癌的消融治疗，19.05（4/21）的患者有暂时性声嘶，无其他严重并发症发生，随访11月未见复发。

2012年韩国甲状腺放射学会（KSThR）公布的消融指南中，适应症是良性的甲状腺结节和不能手术的在手术创面和淋巴结复发的甲状腺癌患者。滤泡性肿瘤和原发甲状腺癌不在适应症内。孕妇、严重心脏疾病和对侧神经麻痹的患者慎用。意大利也有相似的甲状腺结节射频指征。

禁忌症有：可行手术治疗的甲状腺癌患者、凝血障碍或存在其他血液系统疾病者、孕妇及声带麻痹的患者，应避免进行超声引导下热消融。

Hyun等报告了39病例61个局部复发乳头状病灶的射频消融结果。入组标准是转移灶未超出颈部，不大于4个病灶，通过FNA或者洗脱液Tg监测证实，随访期超过6个月，以及患者不能手术或者拒绝手术的。病灶明显缩小95%，82%的病灶消失，血Tg显著下降，总体并发症发生率7.7%。Kim等[11]回顾分析了射频消融和手术治疗的小于2cm的复发甲状腺癌对照结果，入组标准，小于3个病灶，随访期大于1年，1年和3年的无复发生存分别是96%，92.6%，手术组92.2%，92.2%。术后声嘶两组无差异，但手术组低钙血症发生率高（P=0.08）

根据我们的本组病例，国内部分医生尤其是超声介入医生，已经把消融治疗扩大到可手术的甲状腺癌患者，他们在消融的同时，而不是消融前给患者穿刺病理，导致了患者消融后病理是甲状腺癌，再次要求患者行甲状腺癌手术。韩国规定RFA在治疗良性结节前应该进行2次独立的超声引导下FNAB,或者CNB检查，及时前述的结果良性，对存在超声恶性征象的结节进行RFA也应慎重。与国内董文武报道的一致,，我们同意甲状腺热消融操作急需规范，避免误导广大的甲状腺结节患者。

2.甲状腺癌原发灶的处理

吴毅等[报道，分化型甲状腺癌，中央区淋巴结转移比率可达到50%以上，所以可手术甲状腺癌的热消融，仅仅处理了原发病灶，没有处理的中央区淋巴结在后期可造成复发和转移。本组患者均行单侧中央区淋巴结清扫，检出数量2-11枚，平均5.6枚。淋巴结转移患者8例，占72.73%（8/11）。

另外，Jovanovic等报道在甲状腺乳头状癌患者中比例可接近80％，甲状腺双侧叶均有病灶者可达60％。其恶性程度更高，与疾病的淋巴结转移、复发及预后等密切相关。

通过本组病例分析，虽然甲状腺癌预后较好，多数是惰性的临床演变，但是，单纯消融不能代替规范的甲状腺癌手术。甲状腺癌消融不彻底，以及遗漏小的原发病灶（包括侧颈部转移淋巴结）需要引起临床医生的高度重视。

3.再次手术的时间

甲状腺结节消融后到穿刺病理结果出来，患者再到我院就诊，多数已经超过一周，粘连水肿明显，增加手术风险。我们接诊的前几例患者，多数在1月内手术，粘连重，手术风险大。我们建议该类患者由甲状腺专科医师来手术。甲状腺专业组一侧中央区淋巴结清扫数量5-11枚，非专业组是2-3枚，差异较显著。目前由于考虑到该类患者手术风险较大，多建议消融3月后再次手术。

总之，我们认为，甲状腺癌的热消融达不到甲状腺癌根治的目的，不符合目前国内外的指南原则，热消融是点的治疗，而甲状腺癌的规范手术是区域的治疗。