原创 147--妊娠与肿瘤
2019年08月16日 【健康号】 张露

妊娠合并卵巢恶性肿瘤近年发病率有所上升,下面进行分析。

合并卵巢肿瘤判断性质为先

卵巢囊肿合并妊娠较常见,以成熟囊性畸胎瘤和浆液性(或黏液性)囊腺瘤居多,占妊娠合并卵巢肿瘤的90%。若无并发症,一般无明显症状,常于B超检查时发现。妊娠合并卵巢肿瘤较非孕期危害大:早孕时肿瘤嵌入盆腔可能引起流产,中期妊娠时易并发蒂扭转,晚期妊娠时若肿瘤较大可导致胎位异常,分娩时可引起肿瘤破裂,若肿瘤位置低可梗阻产道导致难产。 

于妊娠期发现卵巢肿瘤,首先应明确肿瘤的性质。妊早期发现的单侧、单房、直径﹤5cm的卵巢囊肿,有生理性囊肿的可能,其多在妊娠14周后自行消失。也有报道孕期的黄素囊肿直径可达6~10cm,持续至妊足月。另外可据彩超提示的肿瘤性状(囊性、囊实性、实性,囊内有无乳头)、血流信号、有无腹水等以及血清肿瘤标志物的检测推断肿瘤的良恶性。早孕合并良性卵巢肿瘤于孕12周前不宜手术,以免诱发流产,应以观察为主。妊娠16~22周是手术最佳时期,此时妊娠稳定,且子宫不大,有手术操作空间,一般可行剔除术。若疑为生理性黄素囊肿,或者卵巢囊肿于妊娠期无明显增大,无并发症发生,可等待至足月行剖宫产同时切除肿瘤。但无论在妊娠哪个时期,卵巢肿瘤一旦发生扭转、破裂,均应进行急诊手术。 

合并子宫肌瘤首选保守治疗

肌瘤合并妊娠占妊娠的0.3%~0.5%。随着生育年龄的推迟、诊断技术的提高,妊娠合并子宫肌瘤呈上升趋势。子宫肌瘤对妊娠、分娩的影响与肌瘤的大小、数目、生长部位有关。子宫黏膜下肌瘤及突向宫腔的肌壁间肌瘤可引起宫腔形态改变,影响妊娠的维持而导致流产或早产。较大的肌壁间肌瘤可因机械性压迫、宫腔变形或内膜供血不足引起流产、早产。浆膜下肌瘤对妊娠影响较小,但带蒂的浆膜下子宫肌瘤可发生扭转而出现急腹症。妊娠合并子宫肌瘤通常采取保守和观察的策略。妊娠合并肌瘤者是发生流产、早产的高危人群,应注意休息和保胎,避免紧张、过劳及机械刺激。妊娠期体内的高雌、孕激素水平使肌瘤增长迅速,易发生红色变性,表现为肌瘤迅速增大、压痛,剧烈的腹痛,伴恶心、呕吐、发热和白细胞计数升高。治疗首选保守治疗,包括卧床休息,适当应用抗菌药,有宫缩者给予宫缩抑制剂,若症状缓解可以继续妊娠。对于保守治疗无效、疼痛剧烈无法缓解者,可行肌瘤剔除术。另外,对于浆膜下肌瘤扭转、大型子宫肌瘤(直径﹥10cm)、有腹膜刺激症状等,也应考虑肌瘤剔除。 

合并恶性肿瘤谨防误诊 

合并子宫颈癌诊断务必慎重

    妊娠期出现阴道流血或排液,在排除产科因素引起的出血后,应做详细妇科检查,对宫颈可疑病变应做宫颈刮片、阴道镜检查,必要时在阴道镜指导下行宫颈活检明确诊断。妊娠期宫颈鳞-柱交接部受高雌激素影响外移,基底细胞增生活跃,可出现类似原位癌病变,其脱落细胞可有核增大、深染等表现,细胞学检查发现异常,但产后6周可恢复正常,不需处理。因此孕期诊断宫颈癌要慎重,谨防误诊。

    妊娠期可疑宫颈浸润癌但没有足够证据证实者,可以继续妊娠,待分娩后6~12周再进行复查。对于确诊子宫颈癌者,应根据宫颈癌期别及妊娠时限,采用手术或放射治疗。原则上仍为早期病变选用手术治疗,中、晚期根据组织学类型采用放射治疗或同步放、化疗。妊娠早、中期以及时治疗母体癌肿为主,而妊娠24周后可延缓治疗,于孕32~34周行剖宫产,再治疗子宫颈癌。一般认为妊娠20周以后诊断的,病变局限于宫颈的小病灶者,若迫切要求继续妊娠,可延缓到胎儿成熟。分娩方式以剖宫产为宜,根据病情在剖宫产的同时行全子宫切除或广泛性子宫切除。在临床上,子宫颈癌的癌前病变——宫颈上皮内瘤变(CIN)与妊娠合并存在远较妊娠合并宫颈癌常见。因为妊娠合并CIN进展为镜下及肉眼浸润癌的危险较小,产后自然消退的比例高,所以对于CINⅠ、CINⅡ者可暂不治疗,观察至产后6;CINⅢ者应根据妊娠周数、患者对胎儿要求的迫切程度而定,原则上不必终止妊娠,但需密切随诊。产后6~8周,如细胞学检查和活检证实为原位癌,可行宫颈锥切或全子宫切除。

    合并卵巢癌及外阴癌尽早积极治疗,妊娠合并卵巢恶性肿瘤近年发病率有所上升,这可能与生育年龄增大及促排卵治疗有一定关系。在处理上与非妊娠期并无不同,以手术为主,辅以化疗。高度怀疑卵巢恶性肿瘤的盆腔肿块应尽早手术,明确诊断。术中切除肿瘤后立即剖视并进行冰冻病理检查,如确诊为恶性,则要根据肿瘤侵及范围、妊娠周数、患者意愿决定是否继续保留妊娠,进而根据肿瘤的组织学类型、临床分期决定手术范围。随着HPV感染率上升,外阴上皮内瘤变(VIN)及外阴癌在年轻妇女中发病率有增高趋势。妊娠期外阴癌的处理与非孕期相同。在妊娠36周前,根据病变部位、大小进行局部切除或外阴切除;对于妊娠36周以后的孕妇,由于妊晚期外阴血管增生会增加术后并发症,一般延期至产后治疗。

 

 


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