原创 痔的中医诊疗方案
2019年01月15日 【健康号】 李鹏     阅读 6221

痔分为内痔、外痔、混合痔。内痔是指肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和下移,外痔是指齿线下皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生,混合痔是指内痔和同一部位的外痔相融合。是常见病、多发病。其发病机理尚未完全清楚。中医认为多与外感风、湿、燥、热之邪及饮食不节,情志失调,或久泻久痢,久坐久立,便秘日久,妊娠等因素有关。山西中医药大学附属医院肛肠科李鹏

一、诊断

本病种参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的痔诊断标准进行诊断。或参照2006年中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会、中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的《痔临床诊治指南》。

二、中医治疗方案

(一)一般治疗  包括注意饮食结构,多饮水,避免饮酒和进食辛辣刺激食品;保持大便通畅,定时排便,勿蹲厕过久;坚持温水坐浴,保持会阴部清洁;防治腹泻等。

(二)内治法  主要用于Ⅰ度、Ⅱ度内痔;伴有严重心脏病、糖尿病、血液病、肝硬变等全身疾患;年老体衰不能耐受手术者;妇女怀孕期;不能配合手术的精神病患者及部分术后患者。

1、辨证分型论治

(1)风伤肠络

症侯:大便带血、滴血或喷射状出血,血色鲜红,或有肛门瘙痒。舌红、苔薄白或薄黄,脉浮数。

治法:清热凉血祛风。

代表方剂:凉血地黄汤加减。

常用药物:生地15g、当归15g、地榆15g、槐角15g、黄连6g、生甘草6g、火麻仁12g、赤芍12g、枳壳12g、黄芩10g。

(2)湿热下注

症侯:便血色鲜,量较多,肛内物外脱,可自行回缩,肛门灼热。舌红,苔黄腻,脉滑数。

治法:清热凉血、祛风利湿。

代表方剂:槐角丸加减。

常用药物:槐角15g、枳壳15g、当归12g、黄芩6g、防风12g、地榆15g、白术15g。

(3)气滞血瘀

症侯:肛内肿物脱出,甚或嵌顿,肛管收缩,坠胀疼痛,甚则肛缘有血栓,水肿,触痛明显。舌质暗红,苔白或黄,脉弦细涩。

治法:行气活血化瘀。

代表方剂:活血散瘀汤加减。

常用药物:当归12g、赤芍12g、桃仁12g、大黄3g、苏木15g、丹皮12g、枳壳12g、瓜蒌15g。

(4)脾虚气陷

症侯:肛门坠胀,肛内肿物脱出,需手法复位。便血色鲜或淡,可出现贫血,面色少华,头昏神疲,少气懒言,纳少便溏。舌淡胖,边有齿痕,舌苔薄白,脉弱。

治法:益气养血,固摄脾胃。

代表方剂:补中益气汤加减。

常用药物:黄芪15g、党参15g、炙甘草6g、当归12g 、橘皮12g、升麻10g、柴胡10g、白术15g。

⑤肝肾阴虚

症状:大便艰涩,排便困难,数日一行,或有便血,血色晦而不鲜,呈点滴状,伴低热盗汗,手足心热,失眠多梦,舌质红,苔薄,脉弦数。

治法:养阴润燥。

方药:六味地黄汤、黄连阿胶汤加减。黄连3g,黄芩9g,阿胶9g(烊化),赤芍12g,当归12g,丹参10g,焦山栀6g,仙鹤草15g,地榆炭15g,侧柏叶10g,生草6g。

加减:大便干结难解者加玄参生地麦冬各10~15g。

(三)外治法

1、熏洗法:本法具有活血消肿、止痛收敛的作用,适用于内痔脱出嵌顿、外痔肿痛,常用祛毒汤、五倍子汤、苦参汤、消痔化瘀洗剂(本院协定方)等。药物如五倍子30g,蛇床子30g 苦参30g,白芷15g 黄柏20g 野菊花20g 朴硝15g 红藤20g等。(2009、2010用)

2、外敷法:用药膏等外涂患处。常用药物有马应龙痔疮膏、四黄膏等。

功效:清热消肿、止痛止痒。

主治:痔肿痛、内痔出血。

3、塞药法:将栓剂、药膏纳入肛内。常用药物有马应龙痔疮栓肛泰栓或膏、复方痔康栓(协定方)。

用法用量:每日便后或/和睡前纳入肛内一枚,每日1-2次。

功效:清热消肿、止痛止血。

(四)手术治疗

1、治疗原则  经保守治疗无效或重度痔才考虑手术,在保存正常肛垫及损伤尽量小的前提下祛除病灶、消除症状。

2、手术方法

适用范围:手术治疗仍然是目前常用且疗效确切的一种治疗方法。对于非手术治疗不能解除症状的痔,可考虑手术治疗。本法尤适用于Ⅲ度和Ⅳ度内痔,各型外痔,环状混合痔,以及急性痔发作。

使用方法:术前准备 个体化原则选择痔的手术方式 术后处置。

①术前准备

辅助检查:血常规尿常规、大便常规、血凝、肝肾功能、乙肝丙肝梅毒及艾滋病检测、胸片、心电图、肝脏B超。

局麻患者可以不禁食,采用其他麻醉须术前禁食4小时以上。

术前局部备皮,排空直肠。

填写手术同意书。

(1)注射疗法:

适应症:I期内痔、Ⅱ、Ⅲ期内痔与结扎法配合运用。

药物:消痔灵注射液

操作方法:拉勾充分暴露,消毒后,将1:1消痔灵注射液按四步法注射痔核或单纯注射痔核内。

(2)、贯穿结扎法:

适应症:Ⅱ、Ⅲ期内痔。

操作方法:弯血管钳夹住内痔核基底部,“8”字贯穿缝扎。术中注意保存肛垫。

(3)、外剥内注结扎法

适应症:混合痔。

操作方法:先予内痔注射,后外痔剥离、内痔结扎,术中尽量减少损伤齿线与肛管皮肤。对括约肌痉挛肥厚者,将部分内括约肌切断。

(4)本院使用的中医手术方法   小切口分段外剥(切)内注结扎法

适应症:环状混合痔

操作方法:采用分段外剥内扎法与外切内扎法结合,外痔切口为柳叶状小切口。分段后内外痔连接紧密者予行外剥内扎术,连接欠紧密者予行外切内扎术,皮桥较长者配合行皮桥截断缝合术。

pph 手术:适用于Ⅲ、Ⅳ期内痔,特别是环状内痔或环状混合痔(以内治为主)。采用圆形吻合器,环形切除一段直肠下端粘膜后使痔核悬吊于直肠壁,并阻断痔上血管,使脱出痔核回缩肛内。

分段齿形切扎或切注术:适用环状混合痔。依病情将环状混合痔分数段行外切内扎或外切内注术,注意内痔结扎处不要在同一平面而应呈锯齿状,并保留足够的皮桥与粘膜桥。

3、痔手术注意事项

(1)注射时每注必消毒,应用齿科5号细长针头,勿将药液注入肌层或齿线下。

(2)结扎点多时应各点高低错落,勿在一个平面上。

(3)环状混合痔手术应保留足够的皮桥与黏膜桥,且有足够的宽度。

4、术后处理

(1)清淡富营养饮食,控制大便2-3日,保持大便质软通畅。大便干者给予润肠通便药。

(2)酌情使用抗生素预防感染,术后疼痛较重患者应给予止痛剂。

(3)观察伤口出血情况,术后初期和结扎线脱落时避免剧烈或过多活动,如伤口有活动性出血,应立刻采取缝扎止血。

(4)便后坐浴,每日换药。观察创面,防止桥行愈合,发现影响创面愈合的肉芽及时处理以利愈合。

(5)术后一周择期指诊观察肛门情况,防止肛门狭窄形成。

(五)护理调摄:

1、饮食应多食富含纤维食物,规律饮食,忌辛辣刺激食物。

2、起居规律,忌劳累、久站、久蹲,适度参加体育锻炼。

3、排便规律,每1—2日保证一次排便,每次排便<10分钟,忌临厕努挣,便后行提肛运动。

4、保持肛周清洁干燥。

5、术后部分老年男性患者重点观察,及时放松止血带与压迫敷料,尽早热敷、理疗以使小便顺利排出。

三、中医治疗效果

辨证施治对痔引起的出血、脱出、疼痛症状有一定的疗效,但并不能消灭痔核,况且临床上还可见其他一些证侯,如实热内盛,阴虚火旺等,且以上证侯亦可兼杂相见,如脾虚气陷兼湿热下注、湿热下注兼气滞血瘀等,临证时应根据情况选用,才能提高疗效。

消痔灵注射治疗内痔具有痛苦小,疗效好的优点。四步注射法对三期内痔、环状混合痔都具有较好疗效。

手术仍是治愈痔核的根本方法,但仍存在着复发的可能性。特别是环状混合痔,单纯外内扎保留皮桥与粘膜桥有可能后遗痔。

四、中医治疗难点分析及应对措施

(一)、关于手术并发症:

痔的治疗原则是无症状的痔无需治疗,有症状的痔的治疗目的重在消除、减轻其主要症状,临床治疗分为非手术疗法和手术疗法,非手术疗法因其简便易行,疗效肯定,应在一般疗法的基础上作为治疗痔的首选,但重度痔或非手术疗法治疗无效者,需采用手术疗法。

手术疗法作为非手术疗法治疗乏效的最终方法,具有相对的根治性,我科运用小切口分段外剥(切)内注结扎法治疗环状混合痔,可有效预防水肿、肛管狭窄等并发症与后遗症,但其对肛管的创伤及术后的并发症如疼痛、水肿仍给患者带来较大痛苦。

1、术后并发症:疼痛、水肿

   解决方法:主要为综合疗法

 (1)术后及每日换药肛塞复方痔康栓   每次1枚。甲硝唑预防炎症性疼痛,三七活血止痛。

 (2)每次大便后用消痔化瘀洗剂(本院协定方)熏洗,有清热利湿,活血化瘀,消肿止痛止痒作用。

 (3)术中仔细操作,切口合理,引流通畅,减少副损伤。

 (4)肛管狭窄者切断部分内括约肌,缓解术后痉挛性疼痛。

 (5)术后辅以理疗。

 (6)术后口服“痔康合剂” 痔手术创伤对人体的影响,术前术后控制饮食,损伤正气使抗病力下降,术后控制排便使大便易干燥,这些会加重并发症、影响伤口愈合。我科根据痔的术后临床特点,总结出了中药经验方“痔康合剂”,取得了一定的疗效。

组成:党参15g  当归15g   炙黄芪30g  白术15g

      生地15g  白芍15g   炙甘草10g  枳实10g

用法用量:水煎服,日一剂,早晚分服。

功效:健脾益气、行气通便 主治:痔术后乏力出汗、腹胀便干等。        (7)白环俞电针止痛。

  (8)必要时口服或肌注止痛药。

2、术后并发症:尿储留

解决方法:主要为综合疗法

(1)麻醉术中仔细操作,减少副损伤,降低疼痛度。

(2)按摩、理疗。

(3)中药口服。

  (二)关于残留痔

       解决方法:个体化原则选择痔的手术方式,提高手术质量,加强术后护理。

     Pph术主要用于内痔为主的混合痔。可辅以硬化剂注射术、外剥(内扎)术。

     分段齿形切扎或切注术主要用于环形混合痔。                        

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李鹏
主治医师
山西中医学院附属医院
肛肠外科,肛肠科
手术(内痔注射、PPH、RPH、TST、虚实挂线)治疗痔、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、直肠脱垂、... 更多
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