半个世纪以来，乳腺癌的治疗发生了划时代的变化，以外科治疗为主的时代转变综合治疗的新时代，然而手术为主的局部治疗仍是乳腺癌的主要治疗手段。乳腺癌外科治疗史，经历了从单纯肿瘤切除→标准根治术，扩大根治术→保留胸肌的改良根治术→保留胸肌、胸神经改良根治术→保乳术及前哨淋巴结活检。而乳腺癌手术的演进，源于治疗观念的转变与更新,源于基础理论的深入研究。空军军医大学西京医院甲乳血管外科魏洪亮

1.  单纯肿瘤切除的早期阶段

这种原始的手术方式与当时人们对恶性肿瘤的生物学行为认识不足有关。此手术方式自15世纪持续到19世纪中叶,文献记载中有Pare的肿块切除(1510-1590年) , Vesalius 的局部广泛切除(1514-1564年),Severinus的包括胸肌和腋淋巴结切除的“根治术”(1580-1645年)和Herster的包括切除肋骨的所谓“扩大根治术”(1680-1768年)。当时手术死亡率及并发症颇高,且患者预后极差。

2.Halsted根治术

19世纪末， Halsted通过大量的临床观察和病理解剖学研究认为,乳腺癌的发展规律是肿瘤细胞的局部浸润,后沿淋巴道转移,最后出现血行播散,故认为在一定的时间范围内,乳腺癌是一种局部疾病,只要能将肿瘤及区域淋巴结完整切除,就能治愈。Halsted手术包括整块切除肿瘤在内的全部乳腺、其表面覆盖的皮肤和周围组织以及胸大、小肌和腋窝淋巴结。此手术开创了乳腺癌外科史上的新纪元,被誉为“经典”乳腺癌根治术。它使乳腺癌的5年存活率由过去的10% ～20%提高到40% ～50%。然而，Halsted根治术也存在着不可忽视的缺点，如术后上肢水肿、胸部畸形及皮瓣坏死发生率较高。根治术不仅残酷的破坏了妇女的完美体型，同时也影响到她们的家庭、择业、生活态度、心里健康等各个方面，尽管如此，Halsted的手术方式还是统治了大半个世纪。

  3  .扩大根治术

1918年Stibbe通过尸检首先描述了内乳淋巴结的分布。20世纪40年代末,人们认识到除腋窝淋巴结外,内乳淋巴结同样是乳腺癌转移的第一站,加上麻醉及胸外科技术的发展,Margottini(1949)和Urban (1951)分别提出了根治术合并胸膜外和胸膜内清扫内乳淋巴结的内乳淋巴结扩大根治术。此后大量的前瞻性临床试验和多中心研究逐渐显示,乳腺癌的扩大根治术与经典乳腺癌根治术或改良根治术疗效无统计学差异，且术后并发症后遗症高，故逐渐被摈弃。

4.      改良根治术

Fisher首先提出：乳腺癌从一开始就是一种全身性的疾病，区域淋巴结虽有重要的生物免疫功能，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血液播散更具有重要意义，其治疗的失败在于远处转移，盲目扩大局部手术范围，并不能改善病人的预后，不久即被国际多项随机多中心临床试验所证实。乳腺癌的手术已经逐步缩小，1948年Patey就报道保留胸大肌、切除其筋膜的Patey手术及其Scanlon改良法，由于病例较少，为引起重视。1963年Auchincloss又报道保留胸大、小肌的另一种改良根治术。Auchincloss不切除也不切断胸小肌，这种改良限制了高位淋巴结的清扫，但他认为，只有2%的患者可能因为高位淋巴结清扫而受益。在过去的一段时间里，Auchincloss手术可能是世界上最常用的术式。一系列前瞻性随机研究表明,改良根治术和Halsted根治术后的患者总体生存率和无病生存率差异无显著性，但在功能恢复及其形体方面的优越性显著。

5.     保乳手术

然而随着放射治疗设备及技术的现代化，以及术后化疗内分泌治疗、靶向治疗的发展，乳腺癌的“缩小”手术并没有就此停留在改良根治术上，而是出现了各种保留乳房的手术方式。1981 年意大利的Veronesi率先开展乳房象限切除加全乳放射治疗早期乳腺癌的米兰Ⅰ试验；随后Fisher等主持的美国外科辅助乳腺和肠癌计划（NSABP） B-06试验也开展了类似的研究。前者主张采用象限或1 / 4乳房切除加腋窝淋巴结清扫,后者主张采用肿瘤及周围1 cm正常组织的局部切除加腋窝淋巴结清扫，术后常规对残余乳腺进行放射治疗。经过多年前瞻性、多中心随机临床试验，多家国际著名的乳腺癌协作组NSABP、米兰NCI、Gustave-Poussy等大量临床研究证实，早期乳腺癌局部病灶切除加放化疗与根治术加放化疗的结果相同。保留患侧乳房，术后放疗加化疗的综合治疗是目前欧美等国家治疗早期乳腺癌的常规方法。目前保乳术在美国占全部乳腺癌手术的50%以上，新加坡占70%～80%，日本超过40%，中国香港占30%，中国内地数量也在上升中。在保乳手术开展初期，对肿瘤大小有严格限制，一般在75px以内，主要针对早期肿瘤（T1～T2）。其绝对禁忌症：（1）不同象限有2个以上的肉眼可见病灶或乳房钼靶摄片发现弥漫性微小钙化灶；（2）患侧乳房曾接受足够放射治疗；（3）妊娠期乳腺癌；（4）切缘持续阳性。相对禁忌症：（1）肿瘤/乳房比值较大；（2）结缔组织病；（3）肿瘤位于乳头下；（4）特大乳房。随着该项技术的不断开展与熟练以及新辅助化疗的成熟、放射设备的放射技术的完善与提高，人们正在探索进一步扩大保乳治疗的适应证，一些既往视为保乳术的禁忌患者也成功实施了保乳治疗，甚至针对局部晚期乳腺癌（locally advanced breast cancer，LABC），Bonadonna等研究发现，Ⅲ期以上的LABC新辅助化疗后，有相当部分患者可以接受保乳手术。Peoples等认为，LABC新辅助化疗后进行保乳手术的指征是：皮肤无水肿、残留肿瘤直径小于125px、无肿瘤多中心的病灶的证据、内乳淋巴结无肿瘤转移或乳房内无明显弥散性钙化灶。

6.前哨淋巴结活检（SLNB）

1997年Cobanas首先发现并命名了前哨淋巴结，定义为原发肿瘤引流区域淋巴结中最先接受淋巴引流，最早发生淋巴结转移的淋巴结。1993年Alex首先报道了采用放射性示踪剂标记前哨淋巴结的动物实验。同年, Krag报道了乳腺癌患者注射99m TC标记的硫胶体,术中用探测仪进行前哨淋巴结的识别与活检的临床研究。第2年, Ciuliano又报道了运用蓝色染料(1%异硫兰)标记淋巴系统,识别前哨淋巴结的研究结果。乳腺癌的前哨淋巴结活检成为肿瘤学界的研究热点，正如Beechey-Xew-man所述，前哨淋巴结活检（SLNB）是乳腺癌外科领域的又一项重大突破，已被认为是乳腺外科的第二次变革。有几项关于SLNB代替腋窝淋巴结清扫术的临床研究面试表明，如果前哨淋巴结没有转移，就可以考虑不行腋窝淋巴结清扫。 SLNB预测腋窝淋巴结阳性的准确率可达90%～98%，而假阴性率可以控制在5%～10%，约38%～76%病人前哨淋巴结为唯一有转移的淋巴结。SLNB既可明确腋淋巴结有无转移，也使前哨淋巴结阴性患者免除不必要的腋窝淋巴结清扫，减少手术的盲目性，提高患者生活质量。成功的前哨淋巴结活检定义是活检到1个以上的哨兵淋巴结,因此如何准确定位哨兵淋巴结是关键。目前主要的技术有增强CT、MR I, SPECT,γ2计数器。其中γ2计数器可以准确定量扫描热点,因此对很小的病灶也可以进行活检。

7. 乳房重建

    乳房重建包括一期重建和二期重建，可利用自身皮瓣或乳房假体，也可二者联合。研究显示，乳房重建不会对局部复发和总生存率带来负面影响，因此在不干扰疾病诊治和随访的前提下，每位乳房切除后的病人都是潜在的重建对象。总体上, 一期重建相对二期重建更有优越性。一期重建能节省时间, 提高安全性, 降低花费, 减轻心理障碍; 若是保留皮肤的乳房切除(skin-sparingmastectomy, SSM) 则可提高再造乳房的自然度, 保留了皮肤神经末梢感觉, 又不影响局部复发率。自体组织成为再造组织的首选。带蒂横行腹直肌(TRAM)皮瓣、游离TRAM 皮瓣、腹壁下动脉穿支(DIEP) 皮瓣和背阔肌肌皮瓣再造都是较为常用的选择。另一些再造方式super-charged TRAM皮瓣、臀大肌肌皮瓣、臀上动脉穿支皮瓣等术式也都有开展。