脊柱结核

临床表现复旦大学附属中山医院脊柱外科董健

脊柱结核是一种慢性病，一般开始症状轻微，常被患者忽略，不像急性化脓性感染一样发病急剧而症状明显。早期大多伴有低热，有时病人本人并不感到发热，只是测体温时发现一天中的某个时段体温不正常（多在午后）。还会有盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状。脊柱结核以腰背不适、酸痛或钝痛、腰背僵为主，劳累、弯腰、持重物加重，休息可减轻。脊柱结核平卧后疼痛多减轻，夜间多能较好入睡，这是与大部分脊柱肿瘤不同的地方。但当病灶发展导致神经根压迫或发生病理性骨折时往往表现为剧烈疼痛，甚至出现脊髓受压而导致瘫痪。一些出现椎旁脓肿的病人，可能会触诊到腰背部的肿块，甚至出现窦道，结核脓肿的脓液会从窦道口流出。除了脊柱结核的症状外，一些病人还会有其他部位结核的病史。

诊断

X线片：表现就是椎体被“虫蚀样”破坏，两个椎体之间的间隙变窄，甚至可以发现腰大肌影增大。

CT：可发现椎体破坏，死骨形成，

MRI：可发现椎旁脓肿，可与肿瘤鉴别。

血沉、C-反应蛋白：有一定的诊断和随访意义。这两个指标明显增高说明结核病灶可能处于活动期或结核复发。

结核菌素实验：阳性有意义。

诊断性治疗：如经过正规抗痨治疗，症状好转，对诊断脊柱结核有意义。

脊柱结核的治疗

一 非手术治疗

并不是所有的脊柱结核都需要手术。只有那些出现脊柱畸形、脊柱不稳定、出现脓肿或窦道、压迫脊髓和神经或者抗结核药物治疗后没有好转的病人才需要手术。即使手术也必须在抗结核药物的保护下。一般术前要抗结核2周左右。术后还需要服用3到4种抗结核药物半年以上。根据情况服药时间可能还会延长至一年半。至于没有手术的病人也必须规范服用抗结核药，否则有病情反复甚至恶化的可能，同时需要卧石膏床制动。

二 手术治疗

随着脊柱外科技术的不断发展，脊柱结核的手术方式也发生了较大的变化。早期的脊柱结核手术仅行病灶清除加植骨融合术，术后需长时间卧床等待植骨融合，否则会导致手术失败。也有采用II期手术的。所谓II期手术，就是分两次完成手术，两次手术之间间隔数周甚至数月时间，间隔期病人往往需要卧床休息，适合于病程长、年龄偏大、术前全身情况差、血沉快、抗结核治疗后中毒症状减轻不明显及估计不能耐受长时间手术的病人。随着手术技术和设备的进步, 现在这种手术方式已经很少使用。Ⅰ期手术相对于II期手术,患者所受的痛苦少、住院时间短、经济负担更轻。现在我们采用的基本是I期手术，病灶清除，减压，植骨内固定。

使用内固定能为病灶清除后的脊柱提供坚强的生物力学支持，能更好地矫正脊柱畸形，防止畸形进一步发展。原来的观点认为结核病灶是感染灶，病灶内加用内固定可能增加感染机率及影响植骨融合率。但细菌学研究证明结核分枝杆菌对内固定的黏附率远远低于表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，为脊柱结核使用内固定奠定了理论基础，因此脊柱结核使用内固定是安全的。

脊柱结核的I期手术分为前路和后路手术，少部分病人甚至需要前后路联合手术。不管采用哪种手术入路，目的都是为了清除结核病灶，恢复脊柱的正常形态和稳定性。前路手术清除病灶更为直接，但手术创伤较大，畸形矫正能力较后路差，不适合于有多个脊椎受累的脊柱结核。

近年来，我们开展了较多一期后路病灶清除植骨矫形内固定手术。后路手术创伤较小，不但适合于病灶主要位于后方脊柱的病灶，也同样适用于部分有椎体破坏的脊柱结核。能在一次手术中同一切口内达到椎管内减压、脊柱矫形、融合和脊柱恢复稳定的目的。特别是对于有双侧腰大肌脓肿的脊柱结核，可以同一切口清除双侧脓肿，避免了前路手术需行双侧切口的缺点。该术式术后恢复快，内固定置于病灶外，方便术后康复锻炼，能获得满意效果。