胰腺癌是 “癌中之王”，死亡率高，治疗乏术。半个世纪以来，病人的5年生存率始终徘徊在5%左右，半数以上的病人在1年内死亡。然而，2020年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）首次报道胰腺癌病人5年生存率突破两位数，达到10.8%。而在国内，复旦大学附属肿瘤医院《2020—恶性肿瘤生存报告》也提示，上海地区胰腺癌5年生存率达到10.9%。较之前数据整整翻了一倍，成为胰腺癌诊治历程中“里程碑”式的重大事件。胰腺癌的可治、可控从此翻开了崭新的一页。

胰腺癌生存率取得“巨大飞跃”

根治性手术是胰腺癌病人获得长期生存的唯一希望，但由于胰腺手术的复杂性和高风险性，仍有相当多的病人畏惧手术，转求更为保守的治疗。在欧美发达国家，拒绝手术的病人比例一度超过手术群体；在国内，这一比例似乎更高。

近期胰腺癌总体生存取得的“巨大飞跃”，与胰腺癌手术普及率的增加密不可分，即更多的病人认可和接受胰腺癌根治手术，这无疑提高了胰腺癌整体生存率。未来，进一步提高手术切除率是改善胰腺癌生存的一个重要方向，我们希望——

1、对可切除胰腺癌，在手术安全性得到有效保障的大背景下，进一步通过社会学或经济学手段的调控和帮助，使更多病人能够“安心”接受手术；

2、对于局部进展期不可切除胰腺癌，可以通过有效人群筛选，药物开发或方案联合等众多新辅助/转化治疗手段提高肿瘤切除率，使本无法手术的病人“重新”获得手术机会；

3、对于某些合并低转移负荷（如寡转移）的转移性胰腺癌病人（指南推荐是“不可切除”），通过尝试有效的转化治疗以获得手术机会，进而开展有效的联合器官切除，提高病人预后。

综合诊治策略破除“瓶颈”

胰腺癌手术近20年来面临的最大“困境”是：在突破手术安全性带来的“生存红利”后，手术本身不再给病人带来生存获益。虽然外科技术不断进步，尤其各种微创技术层出不穷，但事实上，手术疗效本身出现“瓶颈”。因此伴随手术普及率的增加，我们应该探索如何进一步提高手术疗效。

基于这一思路，综合治疗理念应运而生。胰腺癌是一种系统性疾病：超过半数的病人诊断之初即为晚期，并伴随转移。即便是接受根治性切除的群体，术后2年内仍有超过半数的病人因肿瘤转移而死亡。没有任何一种治疗手段（包括手术）能够“单打独斗”，完全控制或消灭肿瘤。因此，系统性疾病需要系统性诊治，以“组合拳”或“鸡尾酒”式的综合治疗策略，是胰腺癌生存率显著提高的重要原因。

以手术为例，外科医生往往切除的是肉眼可见的病灶，即使扩大切除，范围依然有限，不可能盲目扩张。对已经播散至全身血液、淋巴系统或腹腔内的隐匿性病灶或癌细胞，以手术为主的局部治疗往往无能为力。据保守估计，传统肿瘤根治术后，存在于体内的残癌细胞数量仍然可以达到惊人的1012。进一步消灭这些播散至全身的游离癌细胞是防治术后复发的关键，而这必须依靠术后辅助的全身系统性药物治疗。

然而，胰腺癌综合治疗并非是各种手段的简单相加，它需要——1、区分人群：哪些病人需要治疗，哪些病人可以“豁免”？2、区分方式或药物：什么样的治疗方式适合什么样的病人？什么样的病人适合什么样的药物？

我们希望达到的最终目的是：最合适的病人选择最合适的治疗；取得“1+1>2”的效果。而实施这一策略的途径是：胰腺癌的精准分型和“同病异治”。

攻克“癌王”的希望

开发新型药物是未来攻克胰腺癌的“希望”，也是开展胰腺癌综合治疗的“利器”。除了传统化疗药物外，近10年来人们对靶向或免疫药物耳熟能详。一项全球范围内开展的“The Know Your Tumor programme”的真实世界研究，证实肿瘤中含有特定基因改变的晚期胰腺癌病人，使用靶向治疗联合其他治疗比只接受常规化疗的病人平均多存活一年（常规疗法18个月，靶向联合治疗31个月）。这无疑给胰腺癌诊治带来了“曙光”。因此，“精准或个体化”成为胰腺癌系统性诊治的基本原则：识别有效分子靶点，区分不同胰腺癌亚群，选择不同药物，达到“同病异治”。

未来，我们期待开发更为微创和有效的取材技术，获取有效肿瘤样本开展分析。此外，建立更为敏感的分子检测系统及更为高效的生物信息学分析技术，以快速准确地识别和区分胰腺癌分子分型及有效靶点。

技术的进步带给病人希望，我们要用科学的思路来合理安排胰腺癌诊治，不能盲目，不能“跟风”，要依据系统检测结果做到“有的放矢”。

“第四大主流治疗”成重要方向

作为“恶液质”特征最为明显的实体性肿瘤，胰腺癌病人往往消瘦、纳差、营养状况极差。加强营养支持，改善病人营养状况是延长寿命，实施一切抗癌治疗的必备条件。

中西医对于癌症病人的营养摄入存在分歧，但总的原则却是不变的，我们鼓励病人做到：除药物外，还要有全面丰富的营养摄入，适度的运动，健康的生活方式，积极的心态。

另外，传统抗癌治疗如手术、放疗、化疗等，均是在“患癌土壤”上“拔除杂草”，却无法改善这一不良的体内环境。因此提高机体免疫力，优化“土壤”质量，是维持体内稳态，避免患癌或促癌的重要因素。针对这一思路，免疫治疗被视为抗癌策略中“第四大主流治疗”，是未来胰腺癌治疗的重要方向。目前免疫治疗种类繁多，不仅仅限于以PD-1，PD-L1，CTLA4抗体为主的免疫检查点抑制剂，也包括各种免疫增强剂，肿瘤疫苗，细胞治疗等。总的目的是激发人体自身潜能，“师夷长技以制夷”。

最后，借鉴糖尿病或高血压等慢性病的诊治经验，即使不能切除肿瘤，通过提高机体免疫状况，维持基本稳态，将胰腺癌转化为一种可治、可控的慢性疾病也不失为一种良策：即使无法做到对肿瘤的“连根拔除”，但通过综合诊治策略的实施，达到有效的“带瘤生存”，既保证生活质量，又能有效延长生存。   

文/复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科主任医师、教授、博导  刘亮