原创 如何面对即容易出血,又容易血栓的讨厌的罕见血液病---凝血因子VLeiden突变(FVL)
2021年11月01日 【健康号】 杨晓阳     阅读 9166

出血和血栓并发

凝血因子V(这个读5Leiden突变(factor V Leiden,FVL),Leiden荷兰的一个城市,在那首先发现了异常基因。这属于罕见出血性疾病(Rare inherited coagulation disordersRICD,知道这些有利于检索文献)。但这个病又容易血栓。发病率非常低,为了便于医生和患者了解,特作此科普。

FVL 是一种常染色体显性遗传病(父亲或母亲是携带者,一般不发病,一般是遗传,当然自己基因突变的可能也有,但可能性非常小),99% 的 FVL是杂合子。一般出凝血有异常,查下凝血因子都能诊断。

 

发病率

美国对4047 名男性和女性研究发现,白人FVL发生率5.3%,亚裔美国人FVL发生率为0.45%,亚洲人似乎比白人少[2],中国尚未有FVL发病率研究。美国罕见出血性疾病登记处的294 名患者中,中位诊断年龄为 7 岁(出生至 73 岁)[3]。FVL出血的风险相对较其他少见凝血因子少[4]。

 

FVL凝血因子多少够用?

凝血因子活力在20% 到 70%出血风险同正常人。如凝血因子活力为1% 到 10%,就容易出血,但许多活力<1% 的患者的出血低于预期[5]

 

与狼疮抗凝物的关系

 55 名术前儿童 APTT 延长的儿童中,71%狼疮抗凝物检测阳性[1]。抗心磷脂抗体阳性,一定按照2019年EULAR/ACR和2012年SLICC标准除外狼疮,以及抗心磷脂抗体综合征。狼疮和抗心磷脂抗体综合征血栓风险亦会增加,出凝血异常常不能被正常血浆纠正。

 

血栓

只有 5-10% 的 FVL 杂合子一生中有静脉血栓。

如果有蛋白质 S 和蛋白质 C 缺乏,凝血酶 G20210A突变(凝血因子II),血栓风险增加,孩子都查了,没有增加血栓的风险。

O型血(例如 A、B 或 AB)比咱们O型血,深静脉血栓增加2-4倍[6]。

患者不能吃避孕药,吃避孕药会增加血栓风险,蛋白尿、体重指数升高和吸烟也会增加血栓[7-9]

FVL 与动脉血栓栓塞有关,尽管数据不一,这种影响较小。

FVL 可能在某些原因不明的复发性晚期流产病例中发挥作用,这可能是由于胎盘血管血栓形成 [10,11]。 但与其他危险因素相比,FVL 患者发生复发性流产可能性较低。

 

血栓部位

FVL最常见的血栓部位是深静脉血栓和肺动脉栓,亦在大脑、肠系膜或门静脉中形成血栓 [ 81-83 ]。

 

怀孕

未有血栓史的杂合子,无需常规预防血栓。如果怀孕时有血栓,或正接受预防血栓治疗的患者,只要无阴道流血,低分子肝素通常在怀孕的头三个月开始使用,不能用华法林。如深静脉血栓家族史、行动不便、癌症或手术患者,可预防血栓治疗。对于纯合子或其他易栓性缺陷的个体可考虑预防血栓,但必需个体化。对于剖宫产的杂合子,除住院期间标准气动加压外,可考虑两周的产后预防性剂量抗凝治疗。

 

旅行或长时间静坐时预防血栓

在航空旅行或长时间静坐时(超过4-6小时),建议经常走动(每隔一到两个小时)和/或伸展小腿和大腿肌肉。对深静脉血栓风险高的,建议使用膝下渐变压力袜,尤其是腿部水肿的患者。有些患者服用低剂量阿司匹林,无询证医学证据,不支持不反对。

 

手术 

接受手术的 FVL 患者应作为高危人群,接受预防性抗凝治疗以降低深静脉血栓(例如,使用低分子肝素、磺达肝素或普通肝素)。此类患者手术时出血风险增加[12,13],需要输注新鲜冰冻血浆(治疗详见下表)。

 

治疗

FVL目前无人工合成的凝血因子V,只能输新鲜冰冻血浆,解冻血浆凝血因子较少[14]。因子 V 的半衰期为16  36 小时,一般手术期间保持凝血因子活力20%以上,治疗见下表[15]。以后基因治疗成熟后,有可能根治患者,目前尚无根治方法。尚无口服有效药。一些专家还提倡使用血小板输注,因为正常血小板含有集中在出血部位的因子 V[16]。一定注意出入量平衡,必要时利尿。出血用3-5天地米,有利于水肿吸收。基因治疗尚未成熟,是以后发展方向。

FVL出血或手术的因子替代产品


 

缺铁性贫血

如女性月经量多,会导致难以根治的缺铁性贫血,需每月补铁数天(一般笔者推荐补铁天数同月经量天数,如5天,数据正在统计中)。

 

凝血因子抑制物发生率

罕见出血性疾病登记中的两名患者在治疗后出现抑制物 (3%) [8],1例是FVL患者,另1例是凝血因子XIII (这个读13)缺乏患者。如果发生凝血因子抑制物,可用美罗华、激素、免疫抑制剂等,尚无询证医学证据,可参考发病率最高的甲型血友病。


输血反应

是药三分毒,医疗发达地区县医院即可急诊输血,在某些医疗欠发达地区,三甲医院还要住院输血,增加医保费用,增加医护和患者的劳动量,就是怕输血反应。美国罕见出血障碍登记处输血浆后发生副反应的发生率为2-26%[3]。出现副反应停止输血浆,补液,用抗组胺药和激素即可。(医生是人不是神,并不是每一个过敏性休克患者都能救回来,所以劝大家能少输血就少输血)。

 

疫苗接种 

感染有可能导致凝血因子活性下降,适当的疫苗接种对于患者很重要[17]。皮下给药可降低肌内注射血肿风险,但是否能皮下注射,需参考疫苗种类,如肺炎疫苗、灭活脊髓灰质炎疫苗、甲型肝炎疫苗和乙型肝炎疫苗可皮下注射[18]。所有疫苗接种都应使用细针(如23 号或更小口径),只压不揉。

参考文献

略。


提示x

您已经顶过了!

确认
''
|
杨晓阳
主任医师/讲师
海口市人民医院
血液科
白血病、淋巴结、贫血、血小板减少症等疑难复杂疾病的诊疗,半相合移植及其并发症的处理。
去Ta主页
Ta最近的文章 更多 |

热门文章

请选择举报原因
垃圾广告信息
色情低俗内容
违规有害信息
侵犯隐私、虚假谣传