对保胆取石历史和现状再认知——这是历史的倒退
2021年09月14日 【健康号】 吴鸿伟     阅读 8534


我的个人点评:

胆囊癌毕竟是罕见情况。要关注,但是不用过于恐惧。

总结一下,保胆取石很害人,是历史的倒退
1  胆囊结石胆囊息肉,病在胆、病在人,而不在石,无良的媒体和混乱的市场鼓吹保胆,老百姓朴素观念更易接受,正如网络诈骗
2  很多患者惧怕手术,尤其是年轻患者,容易被网络和邻居左右,也催生了很多的胆系肿瘤
3  部分患者甚至有医生固守错误观念如“不吃早餐得结石”“切完胆囊容易肠癌”“切完胆囊不能吃肉”,致使急诊/抢救室充满了高龄胆囊胆管疾病患者
4  年轻患者更多是胆囊形态畸形、解剖异常而发生胆囊结石,其他治疗手段效果很差,更应该积极手术
总之,我国仍然处于社会主义初级阶段,医学科普和健康知识更是处于封建社会,同志仍需努力!


胆囊结石是消化系统常见病、多发病。从1882年德国学者CarlLangenbuch完成世界首例开腹胆囊切除术治疗胆囊结石开始,胆囊切除逐渐成为胆囊结石等胆囊良性疾病的标准治疗手段,这期间经历了百余年的大浪淘沙和自我革命[1]。20世纪50~70年代,药物溶石疗法曾风靡一时。1972年,梅奥医院的Danzinger等[2]在《新英格兰医学杂志》报道了7例口服鹅去氧胆酸治疗胆囊结石病人的经验。但随即药物溶石的大型随机对照临床试验却带来了失望结果,即使在口服鹅去氧胆酸750mg/d治疗胆囊结石的病人中,2年的完全溶石率仅为13.5%[3]。20世纪80年代末,慕尼黑大学的学者又率先尝试体外震波碎石治疗胆囊结石,相关经验相继在《新英格兰医学杂志》发表,似乎又为胆囊结石的非手术治疗带来了希望[4-5]。然而,因治疗后结石残留及复发率较高、需长期口服利胆药物维持,该技术未能成为主流[6]。1987年,Mouret完成第1例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)并迅速普及推广,其安全性及有效性得到临床试验的广泛认可,尤其因创伤小、恢复快等特点,LC逐渐被公认为胆囊结石的金标准术式[7]。  
        长期以来,仅去除结石、不切除胆囊是无数病人的美好愿望。药物溶石、震波碎石莫不如此,但均因治疗效果不确切,渐渐被历史淘汰。然而,近年来,保胆取石的术式在某些医院颇为流行,吸引了许多病人笔者认为,应当从科学证据出发,客观评价这一术式。  
 
 

......  
        保胆取石由国外学者首创并逐渐抛弃,但在引入我国后却得以“发扬光大”,这一巨大反差值得关注与思考。


 

       我国保胆取石认知及技术缺陷总体分析    重新审视保胆取石的相关文献,笔者发现有诸多问题值得进一步商榷,主要包括以下几个方面:(1)相关医生及媒体对保胆取石的宣传和解读有失偏颇。(2)保胆取石的病人选择及手术操作的合理性存疑。(3)保胆取石相关临床论文的规范性、科学性欠妥非个别现象。(4)保胆取石术后长期随访数据仍然匮乏,对继发癌变的问题认识不足。  
        首先,我国病人和家属对“微创”概念存在普遍的认知“偏离”。“微创”一词是Wickham提出的“minimallyinvasivesurgery”一词的翻译,现有中文电子文献数据库中最早提及“微创”一词来源于一篇关于经胆囊镜取石的译文[28]。笔者认为,该词的确切含义应是“最少侵袭手术”,将其翻译为“微创”,多年来已造成病人甚至业界对相应创伤范围和程度的误解与曲解。笔者曾对就诊的病人及家属进行调查,许多人认为“微创”就是基本无创或创伤极小,导致了概念认知的极大偏倚。以此推论,LC是“微创”,那么保胆取石就接近“无创”了。更令人担忧的是,以保胆取石为由头在网络媒体上的诸多推介,客观存在误导胆石病合理治疗的状况。至于许多宣传资料里经常提及黄志强院士支持保胆取石的说辞,源于其给2007年“全国首届内镜微创保胆取石学术大会”的题词:要重视胆囊功能的探索和研究,应用高科技新技术探索胆囊结石和胆囊息肉的治疗。黄志强院士这句鼓励研究胆囊功能的题词显然被曲解、乱用了。此外,还有人利用“胆”作为六腑之一的中医概念,为保胆取石站台[29]。中医理论有着几千年的积淀支撑,中医体系内“胆”的概念绝非胆囊这一解剖结构所能涵盖,以“六腑”理论为该术式寻找历史依据不仅有生搬硬套的嫌疑,还可能干扰国际学术界对中医理论的正确认知。  
        其次,保胆取石绝不可能做到所谓的“无创”。镜下取石操作可能造成胆囊黏膜损伤,部分病例还须撕开或切开黏膜取石,胆囊亦需建立创口并缝合,这些局部创伤、炎症渗液及瘢痕会不会成为结石复发甚至癌变的始动因素?在取石、碎石过程中存在结石碎片进入胆总管的风险,即使胆道镜可以进行进一步检查和清理,但手术的复杂性明显增加,对器械也有更多的要求。与LC相比,行保胆取石的病人需同样面临全身麻醉和手术的相关风险(胆囊穿孔、感染、胆漏、切口并发症等)。此外,尚无研究结果证明,取出结石后,胆囊的炎症过程及结果可以逆转。近年来已出现保胆取石后胆囊癌变的事实,必须予以重视。  
        再者,保胆取石手术的病例选择尚缺乏科学性较强的证据。长期以来,无症状胆囊结石应如何处理存在较大争议。2016年的欧洲肝病学会指南中指出,整体而言,无症状胆囊结石人群随访20年,80%的病人可仍无症状表现,每年出现症状的比例为1%~4%,因此不推荐行预防性胆囊切除术,定期随访复查即可[26]。目前,通常仅建议具有明确高危癌变因素的无症状胆囊结石病人(如瓷化胆囊、胆囊结石直径>3cm等)切除胆囊。然而,临床实践中经常会遇到部分普通胆囊结石病人,长年无主观不适,饮食起居正常,但一旦出现临床症状便诊断为胆囊癌晚期,使对无症状胆囊结石仅需随访观察的策略遭受严重质疑。可见,如何处理无症状胆囊结石仍有许多科学问题需要回答。保胆取石常用于无症状胆囊结石治疗,既不符合现有指南,也未对避免或减少胆囊炎、胆囊结石严重后期病症提供可验证的依据。  
        胆囊功能正常经常被内镜保胆取石者视为病人选择的依据之一,但何为胆囊功能正常并无权威、规范的定义。2010年的一项综述分析了53篇保胆取石中文临床研究,对提及要求胆囊功能正常的文献进行分析:5篇仅表述“胆囊功能正常”,9篇表述“口服胆囊造影显示胆囊浓缩功能良好”,15篇表述“收缩试验证实胆囊收缩功能良好”。对何谓“良好”普遍缺乏量化标准,脂肪餐后胆囊收缩程度标准不明确、不统一[21]。由于国外已基本淘汰保胆取石,胆囊放射性显像等功能检查仅用于约20%的常规检查无法明确诊断的病人,对于其准确性(敏感度、特异度)难以科学评价[7]。  
        在我国保胆取石相关的临床共识中,保留胆囊的相对适应证包括:(1)急性、亚急性期胆囊炎合并胆囊结石。(2)胆囊充满型结石。(3)白胆汁、胆囊萎缩。(4)胆囊壁间结石。(5)胆囊腔内分隔[30]。黄志强院士曾指出:“一个功能丧失的胆囊,类似于一个装满石子、污泥的盲袋,一个不时发生感染的盲袋,一个纤维增厚、丧失功能、流通不畅的淤塞湖,这样的胆囊该不该保留?不该!”作为医学常识,一个萎缩的胆囊、一个充满结石的胆囊,难道会是一个功能正常的胆囊?如果理念与标准已偏离正轨,具体操作岂能不谬以千里?  
        此外,无论是保胆取石术中还是术后,胆囊癌变的问题往往被忽视或低估。由于仅取石不切除胆囊,术后无法获取胆囊病理,即使胆囊已发生癌变也无法检出。作为保胆取石的倡导者,北京某医院就曾报道过5例与该手术相关的隐匿性胆囊癌[31]。真实世界中,究竟有多少病人在手术时已发生癌变尚不得而知。打开癌变的胆囊进行取石,无异于是在进行医源性的癌细胞播散,出现腹腔种植转移等灾难性后果便不难理解。其实,早在1904年,Lancet杂志就报道了胆囊切开取石之后发生胆囊癌变的病案[32]。1990年,加拿大So等[33]报道了3例分别于保胆取石术后4年、11年和72年发生胆囊癌的病人。此外,国外还有体外震波碎石术后22年发生胆囊癌变的病例报道[34]。在国内,从顶尖的三甲医院、基层医疗机构到笔者所在医院均有保胆取石后继发胆囊癌的病例[35-36]。文献提示,保胆术后癌变的病人绝非罕见;然而,在现有的中文文献资料中,由于随访资料严重缺失或部分研究者刻意回避此问题,导致无法对保胆取石之后的胆囊癌变发生率进行统计评价。“保胆后癌变风险和人群差异无统计学意义”的口号尚无法证伪,保胆实践者们应当使用科学证据对此予以解答。目前认为,胆囊癌变主要与胆囊慢性炎症和胆胰管合流异常有关,它是随着年龄增长而发生的一系列分子事件相互作用的结果[37]。单纯取尽结石既无法去除基因、代谢、解剖等相关危险因素,也难以评价是否去除了胆囊癌变的潜在环境。  
 

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吴鸿伟
主治医师
首都医科大学附属北京...
普外科
消化外科常见疾病等,胃肠道、肝胆胰良恶性疾病,医疗咨询及科普。
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