关于血尿的一篇好文章
2016年11月28日 【健康号】 仇佳晶

       据统计,国外学龄儿童无症状血尿发生率可达4%,相信国内医生亦经常遇到小儿血尿。本文带大家重温单纯血尿的相关知识点。

▼几个基本概念

       血尿

       2周内3次或以上尿检红细胞超出正常值。可分为镜下血尿和肉眼血尿。

       镜下血尿:离心尿在一个高倍镜视野下有3个及以上的红细胞为镜下血尿阳性。

       肉眼血尿:肉眼可见洗肉水样或血样尿,通常在1000ml尿中混有1ml以上的血即可被肉眼察觉。

       血红蛋白尿:尿液中混有血红蛋白,但无完整的红细胞。肉眼上与血尿不易区别,需尿沉渣镜检区别。

       单纯血尿:尿中红细胞数量超过正常值,无明显尿蛋白、白细胞异常,同时儿童血压,肾功正常。

▼真的是血尿吗?

       面对一个以“血尿”为主诉的儿童,医生首先需要明确主诉是否准确——

       家长描述的血尿是否只是有颜色的尿?

       是否有异常食物和药物服用史?比如利福平就可导致红色尿液。

       尿中是否混入其他部位来源的血液?月经?痔疮?

       血尿是否只是一过性的?运动损伤,过敏反应均可产生一过性的血尿。

       在明确单纯血尿前,需要在2-3周内至少重复3次及以上的新鲜尿沉渣检查,以提高敏感度和特异性。

       只有尿检同时血红蛋白和红细胞均超过正常值才是血尿。

▼血尿就意味着孩子的肾有问题吗?

       对于一个单纯血尿的患者,血尿的来源就成为了临床医生十分关注的事情,不同部位来源的血尿疾病谱差别很大。

       从疾病谱区分上,主要将血尿分为肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿。

       原则上泌尿道任何部位的破损和内皮损伤都可能产生血尿。

       但肾小球来源的血尿由于肾小球基底膜破损处,红细胞需要穿过不规则的缺损口,并在渗透压、尿酸和异常PH作用下,红细胞在尿中形态多为异常的。

       而非肾小球来源性的血尿多因血管内皮破损导致血液直接混入尿道,红细胞多为正常的。

       为了进一步定位,患儿需要做尿沉渣相差显微镜检查以及24小时尿蛋白定量确认血尿来源。

▼肾小球来源血尿

       肾小球来源性的血尿在尿检时会有以下特点:

       ①常常有红细胞管型;

       ②24小时尿蛋白定量大于1个;

       ③红细胞大多数体积较血中红细胞小。

       ④除此以外,最重要的一个特征是尿中棘红细胞比例需要大于5%。

       但是通过以上方法判断肾小球来源血尿还有一定的局限性,不仅需要尿为新鲜尿,还需要尿中血细胞数量达到一定程度,检验结果才有意义;同时镜下棘红细胞判断还受检验者主观看法影响。

       因此国外部分机构采用外周血红细胞平均体积(MCVB)—尿红细胞平均体积(MCVU)检验,结果大于16fl为肾小球来源血尿。敏感度和特异度都可达到90%以上。

▼肾活检就可以了?

       肾小球来源的单纯血尿常见于IgA肾病、Alport综合征、薄基底膜肾病、轻度系膜增生性肾炎等。

       在仔细询问病史之后,肾脏穿刺活检似乎就成为了明确诊断的最后一项法宝。

       耐人寻味的是,尽管明确诊断常常是为了更好的治疗,以改善预后,但不少儿童肾脏疾病在明确诊断后也无法改善预后。

       因此儿科医生应谨慎使用肾脏穿刺活检。

       由于孤立性血尿最常见IgA肾病,预后相对较好,明确诊断不改变预后,因此美国不推荐肾小球来源的单纯血尿患儿进行肾活检。

       但在我国,肾脏活检则更加积极一些。尽管如此对于血尿的肾穿指征需要至少满足以下一条及以上要求:

       ①孤立性血尿有阳性的家族史;

       ②孤立性的血尿时间大于6个月;

       ③肉眼血尿持续大于4周;

       ④血尿伴有不明原因高血压;

       ⑤血尿合并蛋白尿(>1g/L)。

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