髋关节为什么总是疼痛？是股骨头坏死了吗？
很多患者髋部（包括腹股沟、大腿外侧或臀部）有不明原因的慢性疼痛，由于刚开始疼痛不严重，休息几天就缓解了，所以不太在意。但有相当一部分患者疼痛反复发作、迁延不愈，而且呈逐年加重趋势，最终对日常生活产生了明显影响。
这种情况下大多数患者首先想到会不会得了股骨头坏死，很多不以髋关节外科为专长的骨科医生也经常将这种疼痛诊断为股骨头坏死早期，特别是片子上看不到明显问题的时候。事实上真正的股骨头坏死只占其中一少部分，还有很多疾病都可以引起类似的慢性髋部疼痛。
我们将引起髋关节疼痛的疾病归为三大类：
1.髋关节内病变：
⑴明确的病变
常见的是髋关节软骨磨损（可能由骨关节老化、骨关节炎、发育不良、类风湿、外伤等多种原因造成），其次才是股骨头坏死（图1）。其他还有髋关节发育不良，滑膜软骨瘤病，髋关节游离体，色素沉着绒毛结节性滑膜炎等。这一类通常X光和磁共振片子上较为明显，比较诊断容易。

图1常见的严重关节内病变
⑵髋关节撞击综合征
但还有许多髋痛患者，单纯从片子上看可能问题没有前面那些明显异常，但疼痛依然十分困扰，而且有逐渐的加重趋势。髋关节撞击综合征(也称股骨髋臼症)就是其中最为常见的一种，约占此类总患者数的70%左右。这种疾病少部分患者有明确外伤，但大多数外伤不明显，主要是由于股骨头和髋臼形态不完全匹配（股骨头颈过大，髋臼过大），髋关节活动时这两个结构会发生异常接触，从而逐渐累积成不可逆的病变，包括髋关节软骨损伤和/或盂唇撕裂（图2），有时还会伴随其他结构如圆韧带撕裂。

图2髋关节撞击综合征的发病机理
由于大多数医生和患者对这一类疾患的认识不深，经常得不到正确的诊断和治疗，所以造成很多患者髋痛长期一直未能得到有效控制，部分患者的疼痛甚至迁延十余年，最终发展成不可逆的骨关节炎。髋关节撞击综合征的诊断需要经验丰富的医生结合疼痛特点、门诊查体和片子影像（包括X光片和磁共振）综合判断。如果还是不能确诊，做髋关节诊断性封闭注射非常有意义，如果同时注射激素或富血小板血浆（PRP），还能起到一定的治疗效果（图3）。

图3髋关节封闭注射
对这一类患者诊断明确后，如果非手术治疗效果不好，或者改善后再次复发，就需要做髋关节镜微创手术，把影响活动的部分骨头进行修整，同时把撕裂的盂唇补起来（图4），这样才有可能消除疼痛，同时避免或者延缓人工全髋关节置换手术。

图4髋关节镜示意图
2.髋关节外病变：引起髋关节疼痛的关节外疾患也非常多，一般是髋关节周围肌肉导致的，有时症状与关节内病变很类似，鉴别诊断要求较高。其中大多数患者可采用非手术治疗，但如未得到有效诊治，常导致髋关节周围、腹股沟区域、臀部或腰背部疼痛长期不缓解，甚至被当作其它疾病如腰椎间盘突出症而采用了手术治疗。
⑴梨状肌综合征
比较少见，主要表现是臀部深处的疼痛，通常具体疼痛部位模糊，走路或者久坐都可能引起酸痛和不适，有的时候会连带到小腿麻木，主要原因是坐骨神经受到了梨状肌的刺激。这种疾病诊断很困难，而且经常与髋关节撞击综合征合并存在，绝不能仅依靠拍片和超声的结论来确诊，必须在门诊面诊的时候进行专业的查体去确认，同时还要排除其他可能引起类似疼痛的疾病。诊断困难的时候，可以在超声引导下对梨状肌进行封闭注射，同时具备诊断和治疗作用（图5）。

图5梨状肌综合征的封闭注射
⑵髋关节内弹响
患者髋关节从屈曲外展换到伸直位时能感到腹股沟处有弹响感，多见于髂腰肌腱在髋关节前方骨性凸起上滑动所致。部分患者没有疼痛症状，但也有很多患者出现严重的髋部酸胀、疼痛，甚至会出现腰背部疼痛而被长期当作腰肌劳损进行诊治。超声引导下髂腰肌腱封闭注射可取得良好的效果，如果仍然不能缓解，需要关节镜下进行微创松解手术。

图6髂腰肌腱弹响的病理基础
⑶坐骨小转子撞击综合征
多见于女性，由于坐骨宽大，走路的时候会和股骨小转子发生异常接触（图7）。主要表现为臀部酸痛，走路跨步大的时候特别名明显，有时也会感到弹响。一般磁共振上股方肌水肿比较明显，但也要通过当面查体判断疼痛是否来源于此。

图7坐骨小转子撞击
⑷大转子滑囊炎
患者可出现髋关节外侧的疼痛，并向大腿外侧放射，多见于中年女性以及长跑爱好者。制动休息以及封闭注射均可能取得良好的效果。
⑸其它
类似疼痛还可能由于臀中肌、臀小肌病变，内收肌、腘绳肌等损伤所致。都需要通过细致的查体结合磁共振去诊断。
3.非髋关节疾患：非髋关节的疾患也可以导致类似的髋部疼痛症状，常见的包括骶髂关节炎、高位腰椎间盘突出、肿瘤甚至内脏、盆腔疾患，需要查体以及相应部位的影像检查。此外，类风湿关节炎以及强直性脊柱炎等一系风湿免疫性疾病也常常累及髋部，如果怀疑这一类疾病，要全面化验相关血液指标。
总之，导致髋关节周围疼痛的疾患非常多，涉及多种髋关节内、关节外及非髋关节疾患，其中关节内以髋关节撞击综合征最常见。而其他疾病临床症状相似，疼痛部位相互交叉，导致鉴别诊断较为困难，因此，必须对患者进行细致的查体和完善的影像学资料，包括X线片，CT，磁共振以及骨扫描等，并结合诊断性封闭注射，以明确诱发疼痛的核心部位，并最终针对此病因进行合理而有效的治疗。如果最终仍不能确诊病因，髋关节镜微创手术探查是一项非常有效的方法。