难治性哮喘如何变得不难治
2018年02月18日 【健康号】 王智刚     阅读 8492

          难治性哮喘患者的个体化治疗
        2017年,国内学者整合了国内外学者的观点,提出了重症哮喘应进行表型的评估、并采取个体化治疗方案的专家共识。
        在哮喘患者眼里,反复发作性咳嗽、胸闷、气喘,就是看不好的哮喘疾病,老是因咳喘要急诊、老是因咳喘要住院,严重影响了患者自身乃自家庭的生活质量,加重了自身、家庭、社会的经济负担。
        医学上根据病情会说成"重症哮喘、重度哮喘、难治性哮喘、难控制哮喘、未控制哮喘"等。在哮喘患者眼里就都是难治性哮喘。
        肺科医生建议,希望哮喘患者要明白自己疾病的情况,无论已经控制的哮喘,还是难治性哮喘,要知道哮喘疾病是慢性疾病,是不能治愈的,但是可以在医生指导下是能够有效控制病情的。
        对于哮喘患者,必须实现有效的哮喘管理,在医生长期指导下,实现指导患者自我管理,对治疗目标达成共识。根据哮喘患者病情,制定个体化的书面管理计划,包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平的周期性评估,在症状和(或)呼气峰流速变异率等提示哮喘控制水平变化的情况下,针对控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。其实,通过上述行动,就是建议哮喘患者要去建立良好的医患之间的合作关系,以实现有效的哮喘管理。
        哮喘患者在治疗过程中,用药切记不能停停用用,应该在医生指导下规范使用药物,达到并维持症状控制,维持哮喘患者的正常活动,包括运动能力,维持肺功能水平尽量接近正常,并有效预防哮喘急性加重,同时也避免因哮喘药物治疗导致不良反应等等。
        对于哮喘患者来说,接受规范治疗常规口服药、吸入常规药不能控制哮喘的患者,都会是难治性哮喘患者,这样的哮喘患者的生活质量都比较差,我们发现难治性哮喘患者,从医学上显示气道炎症异质性更加明显、气道重塑更为显著、常常难治与遗传因素相关、常常对糖皮质激素敏感性降低。
        目前我们对这些难治性哮喘分成五种临床表型:(1)早发过敏性哮喘;(2)晚发持续嗜酸粒细胞炎症性哮喘;(3)频繁急性发作性哮喘;(4)持续气流受限性哮喘;(5)肥胖相关性哮喘。哮喘控制不好的患者看了,不要对号入座,这种情况,你可以找医生诊查,让医生为你明确诊断分型。
        这种难治性哮喘分型清楚了,会最终促成医生对你确定靶向治疗或其他更有效的治疗方法。因为不同哮喘表型对不同治疗方法的反应性有很大的差异,区分哮喘的表型有助于对患者进行更有针对性的治疗。
        那究竟怎样治疗难治性哮喘呢?目前发现,哮喘的慢性气道炎症主要是由Th2免疫反应过度增强所驱动。Th2反应过度增强的表现为体内IL-4、IL-5、IL-13及IgE水平升高和气道内嗜酸性细胞增多等导致。因此,针对高Th2表型患者的生物靶向治疗药物成为哮喘新药开发的热点之一。针对Th2反应驱动的难治性哮喘,新的生物靶向治疗药物带来了新的希望。这些药物包括:(1)抗IgE单抗:奥马珠单抗(Omalizumab)在国外上市已有十余年,适用于伴有高IgE血症的重症哮喘患者的治疗。(2)抗IL-5单抗:其作用是通过阻断IL-5的作用,抑制体内的嗜酸性细胞增多。2015年抗IL-5单抗(美泊利单抗)已经分别被美国和欧盟批准上市。在研发中的还有抗IL-5单抗Reslizumab和抗IL-5受体单抗Benralizumab等。(3)抗IL-13、IL-4单抗:IL-4和IL-13都是Th2重要的细胞因子,对气道炎症、气道高反应性及气道重塑的发生和发展起重要作用。抗IL-13单抗(Lebrikizumab)治疗重症哮喘的结果显示,对骨膜蛋白(Th2反应标志物)水平高的患者可以减少超过50%的急性加重。抗IL-4受体(Dupilumab)可以特异性地与IL-4受体的α亚基结合,从而阻断IL-4的生物学作用,可以减少近90%的急性发作。未来这些新药的上市将给高Th2表型的重症哮喘治疗带来希望,也把我们带入哮喘个体化治疗的新时代。这些让患者看不懂的新药名称,患者也不用管他,只是告诉患者,难治性哮喘,最终会不难治,医生给你查清楚了,就有办法治疗。
        治疗难治性哮喘,还有一种办法,就是支气管热成形术。支气管热成形术(bronchialthermoplasty,BT)是一项新的在支气管镜下进行的非药物治疗技术,此技术能够减少气道平滑肌(airwaysmoothmuscle,ASM)的数量和体积、降低ASM收缩力、改善哮喘控制水平、提高患者生活质量,并减少药物的使用,其长期有效性和安全性也得到了初步证实。我国于2014年3月正式批准将该技术用于治疗重症哮喘,目前国内已有多家医院先后开展,其疗效与安全性正逐渐被越来越多的研究所证实。
        治疗难治性哮喘,更重要的是,患者要知道哮喘就是一种慢性疾病,要像众所周知的高血压、糖尿病一样接受肺科医生的长期慢病管理,用以上新技术新疗法治疗难治性哮喘的同时,在医生指导下长期慢病管理,尤其按照传统中医中药的哮喘慢病整合治疗,有望难治性哮喘变得不难治。
        总之,实现难治性哮喘患者基于表型和内型的分类而采取的针对疾病发病机制的靶向治疗,通过有效的个体化治疗和慢病管理,会改善哮喘患者的控制状态,减少急性发作,从而提高难治性哮喘患者的生活质量,降低疾病负担。

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王智刚
主任医师/教授
常州市第一人民医院
呼吸内科
中西医整合治疗呼吸疾病(间质性肺炎、肺纤维化、肺炎、肺结节、支气管扩张病变、支气管哮喘、慢... 更多
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