原创 子宫切口憩室对怀孕的影响
2018年09月04日 【健康号】 王璐

剖宫产瘢痕憩室(cesareanscardefect,CSD)是剖宫产术后主要的远期并发症之一,随着剖宫产率的增加,影像学检查等技术的飞速发展,临床医生认识水平的提高以及对该疾病的逐渐重视,剖宫产瘢痕憩室发病率逐渐增高。随着我国生育政策的放开,很多伴有剖宫产史的妇女再次妊娠。这部分患者再生育的风险、再妊娠前瘢痕憩室是否需要手术进行治疗、再妊娠后的母婴结局等问题均需要临床医生着重考量并对患者提供指导。因此,本文就剖宫产瘢痕憩室再生育问题进行总结和分析。


1  剖宫产瘢痕憩室对再次妊娠的影响
1.1    继发不孕    瘢痕憩室可以通过影响内膜容受性、精子等多个方面造成不孕。子宫内膜容受性主要包括:内膜厚度(9~12mm)合适、内膜形态均匀、内膜血供丰富、有相关细胞因子表达、无过度子宫收缩和内膜蠕动频率增加。瘢痕憩室处内膜血供较差,再生修复时间较长,脱落与宫腔内膜不同步,可引起子宫肌层收缩不良,且其局部易发生炎性反应,相关因子高表达,降低内膜容受性,降低受精卵着床率。另一方面,残存的月经血会改变宫腔内环境,造成杀精的作用。持续的异常子宫出血会改变宫颈黏液的性状,阻碍精子的进入,影响精子质量。因此,即便伴有瘢痕憩室的患者进行辅助生殖技术,其成功率也大幅度降低,对寻求生育的患者造成极大困扰,并带来代孕等一系列伦理学争论。


1.2    瘢痕妊娠    瘢痕憩室内存在有活性的子宫内膜,当受精卵着床于先前的剖宫产瘢痕处称为瘢痕妊娠,是一种相对新式的异位妊娠。该病发生率不高,但可造成子宫破裂、大出血、子宫切除等不良后果,甚至危及生命。瘢痕妊娠的发生机制尚不清楚,可能与瘢痕部位肌层厚度不同,肌纤维排列无序,弹力纤维变性有关。目前多数学者认为该疾病应积极干预,如甲氨蝶呤(MTX)治疗、MTX联合清宫术、子宫动脉栓塞术、宫腔镜治疗、腹腔镜治疗、开腹手术治疗或联合多种治疗及监护方法综合治疗。有研究认为多剂量MTX或联合羊膜腔内注射和(或)胎儿心内注射,联合或不联合宫腔镜手术的治疗方案发生并发症的风险较低。然而,瘢痕妊娠的治疗方案选择问题仍存在大量争议,需要进一步研究。


1.3    胎盘植入    胎盘植入分为粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘,可发生于剖宫产瘢痕处及宫腔其余位置。滋养细胞在蜕膜缺失的子宫腔表面侵袭能力增加,同时瘢痕部位子宫内膜较薄,绒毛易侵入肌层,在瘢痕部位易发生胎盘植入。多数学者认为瘢痕妊娠在中孕期会发展为胎盘植入,因而提示瘢痕妊娠即是胎盘植入的早期病变。


1.4    子宫破裂    子宫破裂是剖宫产瘢痕憩室最致命的并发症之一,可造成严重后果。然而,分娩相关子宫破裂前通常有明显的临床表现及体征等先兆,使得临床医生能够提早察觉并及时干预,因此,子宫破裂的发生率较低。瘢痕憩室深度、瘢痕处肌层厚度、子宫下段厚度等指标可能与子宫破裂的风险相关。有描述性研究认为瘢痕憩室的深度与残存肌层厚度的比值对预测瘢痕破裂有重要意义,当该比值大于1.3035时,瘢痕破裂的风险大于50%。然而,能够增加子宫下段残余肌层厚度的因素并不能够降低子宫破裂风险。有系统评价认为剖宫产子宫切口双层缝合及锁边缝合相较于单层缝合及不锁边缝合能够显著增加子宫下段残余肌层厚度,但对降低子宫破裂风险差异无统计学意义。


2  剖宫产瘢痕憩室的治疗
2.1    非手术治疗    CSD的治疗方式主要根据患者临床症状、是否有生育要求、憩室的大小及憩室顶部残存肌层厚度等情况综合决定是否手术及手术方式。对于无症状且无生育需求的CSD患者,应注意避孕,但不需手术干预;而对于有临床症状如:异常子宫出血、不孕症的患者,应予以个体化治疗。对于症状较轻者,可选用激素类药物如短效避孕药及抗菌消炎药物进行治疗。但药物治疗主要为改善症状,恢复月经周期,减少出血,预防炎症等,对病灶消除无效。


2.2    手术治疗    目前CSD的手术方式主要分为憩室成形术和憩室修补术,通过宫腔镜、腹腔镜、宫腹腔镜联合、经阴道前穹窿、机器人手术等途径完成。这些手术方式的选择及手术指征仍存在争议,有学者认为宫腔镜手术适用于具有活瓣的憩室,此时憩室是由于切口愈合不良导致切口分离而形成的凹陷,经血可积聚在凹陷内,切口下缘由于活瓣作用而阻止了凹陷内的经血顺利流出而导致患者经期延长或月经间期出血、痛经、不孕等症状。对于腹腔镜下瘢痕憩室修补术,有学者认为当患者妇科症状明显,有再次妊娠需求,影像学检查提示子宫下段前壁肌层厚度<3mm,应接受腹腔镜下憩室修补术,以增加子宫下段肌层的厚度。


3  未手术治疗患者的再次妊娠
多种因素能够影响患者再次妊娠的情况。在生理机制方面,切口感染、瘢痕处粘连、胎盘床中断可以影响再次妊娠。在前次妊娠情况方面,前次妊娠合并有其他疾病会降低再次妊娠率,如因子痫前期剖宫产的患者再次妊娠率下降20%。一篇Meta分析认为剖宫产后妇女平均妊娠间隔时间为21.8个月,长于阴道分娩的妊娠间隔,即大部分孕妇于剖宫产后22个月左右再次妊娠。然而除外子宫愈合这一因素,家庭因素、人为因素等社会学因素也影响着这一数值。


从病理生理学角度,瘢痕处愈合情况是衡量再次妊娠安全的第一道关卡。创伤学认为剖宫产后瘢痕处有很多新生结缔组织,其广泛生长于平滑肌细胞之间,同时有很多淋巴细胞和纤维母细胞帮助子宫瘢痕肌肉化到最佳程度,通常需要2~3年。也有人曾观察剖宫产后再次妊娠者原瘢痕的情况,12个月内妊娠者瘢痕处愈合不良,约90%为Ⅲ级愈合,即最薄肌层<2mm,回声不连续,加压羊膜囊膨出,10%Ⅱ级愈合,最薄肌层<2mm,回声不连续,加压羊膜囊不膨出,皆属于愈合不良。妊娠13~24个月内26.7%为Ⅰ级愈合,即薄肌层处≥2mm,回声连续,分层清楚,60%Ⅱ级愈合,13.3%Ⅲ级愈合。25~36个月妊娠者65.5%Ⅰ级愈合,29.3%Ⅱ级愈合。因此,再妊娠距离前次剖宫产间隔时间决定了瘢痕处愈合情况,进而影响再次妊娠的结局。美国妇产科医师学会报道,剖宫产再次妊娠子宫破裂的发生率为0.5%~0.9%,剖宫产半年内再次妊娠子宫破裂发生率2.7%;若距前次剖宫产>3年,肌肉化程度变差,憩室处病变随时间延长而加重,瘢痕组织失去弹性,影响切口愈合。因此,有学者认为剖宫产术后2~3年切口愈合情况最好。谷郁婷等认为剖宫产后2~4年发生子宫肌层菲薄率、破裂率均低。


成功妊娠后,孕妇与胎儿的安全便是医生与孕妇及家属密切关注的问题。由于前次剖宫产的孕妇胎儿窘迫、难产、产时出血、产后出血、输血发生率显著高于前次阴道分娩者,因此,剖宫产者再次妊娠的母婴结局便是衡量再次妊娠安全性的第二道关卡。国内研究认为,2年内妊娠者与2~3年妊娠者相比,胎盘异常率、产后感染率、产后24h出血量显著增加。然而,也有国外研究认为距前次剖宫产间隔小于12个月时只会增加早产率,但短妊娠间隔并不会增加子宫破裂、围产期死亡风险。尽管此结论仍需要大样本、前瞻性研究进一步验证,目前可以认为适当延长妊娠间隔时间能获得较好的母婴结局。


因此,当患者无腹痛、异常子宫出血,距前次剖宫产2年及以上,超声示瘢痕处愈合情况尚可时,可以进行妊娠。成功妊娠后需遵医嘱进行产检,以便及时发现并干预瘢痕妊娠,避免其发展为凶险性前置胎盘,对孕产妇造成严重后果。


4    经手术治疗后患者的再次妊娠
子宫下段肌层最薄处允许妊娠的最低临界值为2.5mm。然而,几乎没有医生会根据此临界值判断是否可以进行妊娠。正常子宫下段肌层厚度为6~13.9(8.9±2.0)mm。我们认为当手术修补后子宫下段肌层厚度达到此范围内时,理论上可以进行妊娠。


对瘢痕妊娠、子宫破裂等严重不良妊娠结局的顾虑,国内医生往往建议CSD患者修补术后严格避孕1年或以上,甚至建议患者放弃再次妊娠。然而,妊娠间隔与人种、地域、文化、当地政策密切相关。不同国家及地区建议的避孕时间不同,比利时有文献报道采用传统瘢痕憩室切除术+子宫修补术的患者术后需避孕3个月即可妊娠。值得注意的是,作者通过超声检测了此时子宫下段肌层厚度,为9.4~11mm,在正常肌层范围内,因此,理论上此间隔是合理的。若患者妊娠,应在孕期动态监测子宫下段情况,于妊娠第38周时行剖宫产术结束妊娠,避免妊娠晚期子宫破裂。折叠式缝合法属于较新的憩室修补法,目前缺乏大样本数据,但有日本学者认为腹腔镜折叠式缝合法患者在术后1~2个月经周期即可尝试妊娠,与宫腔镜憩室成形术的妊娠时机相同。


国内有研究对64例阴式瘢痕憩室修补的患者进行半年以上的随访,中位随访时间为8个月。81.2%患者憩室完全消失,18.3%仍存在子宫切口憩室,憩室部位距离子宫浆膜层厚度(6.2±1.1)mm。2例患者术后妊娠,皆在术后1年。也有研究认为阴式手术后3个月瘢痕憩室的长度、宽度、深度及肌层厚度(thethicknessoftheremainingmuscularlayer,TRM)基本不再随时间而改变,肌层厚(9.44±2.17)mm。


5  子宫切口愈合情况对再次妊娠分娩方式的影响
随着剖宫产率的逐年升高,从“一次剖宫产,永远剖宫产”,人们开始质疑这种临床思路,试着去研究瘢痕子宫患者的分娩方式,试图实现剖宫产后再次妊娠的阴道分娩。国内外的学者逐渐开始研究子宫切口愈合不良的影响因素,从病理学、分子生物学等方面进行深入研究,试图找到剖宫产后阴道分娩的节点,剖宫产后阴道分娩是目前讨论的热点问题。阴道分娩的成功率报道不一,统一的结论是阴道分娩可能会增加子宫破裂发生率。大多数学者还是认为剖宫产术后瘢痕子宫孕妇在足月妊娠选择再次剖宫产或阴道试产的决定因素,是子宫瘢痕的愈合情况。当肌层厚度为2.1~4.0mm时,发生子宫破裂的风险较小,而当肌层厚度为0.6~2.0mm时,发生瘢痕缺陷的可能性高。阴道试产的条件:(1)剖宫产手术间隔时间大于2年。(2)子宫下段横切口且子宫瘢痕肌层愈合良好,以上两个条件必须同时具备。(3)本次妊娠无剖宫产指征。(4)产前检查估计胎儿体重<3500g。有学者还提出一个预测阴道试产成功率的公式,目前研究主要集中于子宫瘢痕厚度预测剖宫产后阴道分娩时子宫破裂的风险,研究资料仅能证实子宫下段瘢痕厚度与子宫破裂风险存在相关性。


剖宫产瘢痕憩室患者的再次妊娠时机目前尚无统一定论,不同国家、文化及医疗卫生政策下妊娠间隔不尽相同。我们认为再次妊娠前需考虑患者子宫下段肌层厚度及再次妊娠对母婴结局的影响。对未经手术治疗的前次剖宫产患者,我们通过大量文献得出:当患者无腹痛及阴道不规则流血,距前次剖宫产2年及以上,超声示瘢痕处愈合情况尚可时,可以进行妊娠。手术治疗后的剖宫产瘢痕憩室者再次妊娠时机与手术器械、手术方式密切相关。宫腔镜瘢痕憩室成形术后1个月经周期后即可尝试妊娠;腹腔镜、阴式瘢痕憩室切除术+子宫修补术后2~12个月可以妊娠;折叠式缝合术后1~2个月经周期即可妊娠。


成功妊娠后需遵医嘱进行产检,以便及时发现并终止瘢痕妊娠,避免其发展成胎盘植入、凶险性前置胎盘等严重产科并发症,对孕产妇及胎儿造成严重后果。(参考文献略)

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