全景扫码闭塞性外周动脉疾病

原创： 武汉协和医院血管外科 Lyu, Ping（吕平）

闭塞性外周动脉疾病

闭塞性外周动脉疾病是腿部（很少情况下是臂部）动脉的闭塞或狭窄，通常是由于动脉粥样硬化并导致血流减少。

@症状取决于哪条动脉闭塞以及闭塞的严重程度

@为了诊断，医师会检测受累区域的血流

@药物、血管成形术或外科手术被用于解除闭塞并减轻症状

闭塞性外周动脉疾病常见于老年人，因为其常由动脉粥样硬化（斑块或血管壁病变的发展）导致，后者随年龄增加变得更常见。

闭塞性外周动脉疾病也常见于：

@男性

@吸烟人群

@糖尿病患者

@有动脉粥样硬化、高血压、高胆固醇血症或高同型半胱氨酸血症

@肥胖者

@不爱活动者

这些因素不仅会导致闭塞性外周动脉疾病的发生，也会加重疾病。

闭塞性外周动脉疾病最常发生于腿部的动脉，包括主动脉的两个分支（髂动脉）、大腿的主要动脉（股动脉）、膝部的主要动脉（腘动脉）以及小腿部的主要动脉（胫、腓动脉），肩臂部闭塞性外周动脉疾病要少见的多。

阻塞性动脉疾病也可发生于主动脉经过腹部的那一部分（腹主动脉）或其分支（腹主动脉分支闭塞）。

闭塞性外周动脉疾病可由下面两种情况导致：

@动脉的渐进性狭窄

@动脉的突然闭塞

当一条动脉狭窄时，其供血的身体部位无法获得足量的血液。缺血导致身体组织氧水平不足，这被称为缺血，缺血可突然或逐渐发生。当动脉突然或完全闭塞时，其供血的组织可坏死。

渐进性动脉狭窄：

渐进性动脉狭窄常由动脉粥样硬化导致，这是由于胆固醇和其他脂肪物质（粥样化或粥样硬化斑块）发生于动脉壁。 动脉粥样化可导致动脉内部（动脉腔）逐渐狭窄并降低血流，钙会积聚于血管壁导致动脉僵硬。

较少见的情况下，由于动脉壁肌肉的异常生长（肌纤维发育不良）、炎症（血管炎）或血管壁外邻近的膨胀肿块如肿瘤或充满液体的囊肿压迫而导致动脉逐渐狭窄。

动脉突然闭塞：

当血凝块（血栓）在本已经狭窄的动脉内形成时会导致突然、完全的动脉闭塞。动脉突然闭塞也可发生于当血凝块从一个部位如心脏或主动脉崩解，随血流游动并嵌顿于动脉下游某处。有些疾病会增加血凝块形成的风险，如心房纤颤、其他心脏病、凝血异常和血管炎，后者可能是由于一种自身免疫性疾病所致。

有时动脉粥样斑可破裂入血管并触发血凝块形成而突然阻塞动脉。其他有时候，从粥样斑上脱落一块脂肪物质会突然堵塞动脉。突然堵塞还可发生于主动脉夹层，后者是由于主动脉内膜撕裂，血液经撕裂处涌入并将主动脉内膜与中膜分离，当夹层扩大时，会堵塞一条或多条从主动脉分支出的动脉。

症状

闭塞性外周动脉疾病的症状各异，取决于：

@什么动脉受累

@动脉闭塞是否完全

@动脉是否突然闭塞或逐渐狭窄

通常在症状发生前，动脉腔约百分之七十已经闭塞。动脉逐渐狭窄导致的症状没有动脉突然闭塞时的症状严重，即使在前一种情况下动脉最终完全闭塞。之所以在前一种情况下症状没有那么严重，是由于动脉逐渐狭窄的过程为邻近血管扩张或新血管生成（侧枝血管）赢得了时间，因此受累组织仍可获得血供。如果动脉突然闭塞，不可能有机会形成侧枝，症状常很严重。

四肢动脉：

腿或手臂动脉的突然完全闭塞可导致受累肢体的严重疼痛、厥冷以及麻木。患者肢体呈苍白或青紫色，动脉闭塞段以下无脉。突然剧烈的肢体血流减少是医学急症。缺血可快速导致肢体感觉丧失或麻痹，如果缺血时间太长，组织可坏死，肢体可能需要被截断。

间歇性跛行是外周动脉疾病最常见的症状，是由于腿部动脉逐渐狭窄导致的，这是腿部肌肉的、而不是关节的一种痛苦的、酸痛的、痉挛性的或疲乏的感觉。间歇性跛行在身体活动时规律性地、可预见性地发生，但总是可经休息而迅速缓解。当患者步行时肌肉酸痛，当患者快速步行或上坡时疼痛会更快发生并且更严重。通常在一至五分钟的休息后（无需坐下），患者可行走与已经走过距离相同的距离，尽管持续步行又将在步行到相当距离时引发疼痛。疼痛最常发生于腓肠肌，但也可发生于大腿、髋部或臀部，这取决于动脉闭塞的部位，很少的情况下疼痛发生于足部。

当腿部动脉进一步狭窄，患者无疼痛步行的距离（被称为跛行距离）会缩短。最终，当疾病变得非常严重，甚至在休息时腿部肌肉可出现疼痛，特别是当患者躺下时（静息痛）。此疼痛常始于小腿或足前部，严重而且无休止，当腿抬高时疼痛加重。疼痛会干扰睡眠，为了缓解疼痛，患者会将脚悬垂于床旁或静坐将腿垂下。

手臂动脉严重的闭塞少见，当手臂反复使用时可导致手臂肌肉有疲乏、痉挛或疼痛感。

当血供仅轻微或中度减少时，腿或手臂看上去几乎是正常的。当足部血供严重减少时会感到冰凉，医师需要借助特殊设备来检测足部脉搏。足部或腿部皮肤可能是干燥、脱皮或皲裂，指（趾）甲生长异常，腿上没有汗毛生长。当动脉进一步狭窄，患者可能会出现疮疡不易愈合，典型的是在脚趾或脚后跟，偶尔出现在小腿，尤其是在损伤后出现。易发感染并可迅速变严重。在罹患闭塞性外周动脉疾病的患者，皮肤伤口历经数周或数月愈合或不愈，也会发生足部溃疡，腿部肌肉常萎缩。严重的动脉闭塞可导致坏疽。

如果患者可预见性的、稳定的跛行突然加重，这可能表明有新的血栓在腿部动脉形成，患者必须紧急送医。

关于外周动脉疾病请参考血管科普新区于2016年12月11日推送的内容：《解读外周血管疾病》。

诊断

@症状和体检

@血压和血流的检测

体检：

闭塞性外周动脉疾病的诊断依据症状和体检的结果。医师会检查患者腿部或手臂皮肤，注意色泽和皮温，并轻压看去压后皮肤颜色恢复的快慢，这些观察可帮助医师判断循环是否良好，还会直接测量血压或血流。

如果踝部血压低于手臂血压到一定程度（小于手臂血压的85%），说明腿部血流不足，可诊断为闭塞性外周动脉疾病。如果一侧手臂血压始终高于另一侧手臂血压，说明血压低的那一侧手臂动脉有堵塞，可作出闭塞性外周动脉疾病的诊断。

借助听诊器听诊时，血液湍流产生一种潺潺声，仿佛血液在异常的心瓣膜上翻滚。当血液流经一个狭窄或不规则的动脉时可听到相似的杂音，提示有动脉粥样硬化，这是短暂性脑缺血发作或中风的主要风险因子。

脉搏也用来评估血流。用于评估脉搏的部位，包括腋窝、肘部、腕部、腹股沟、踝部和足部以及腘窝。动脉闭塞远端的脉搏会减弱或缺如。例如，如果一侧股动脉和腘动脉搏动可以触及，而同侧足背动脉和胫后动脉未触及到搏动或仅触及到很弱的搏动，说明患者该侧下肢腘动脉以远的动脉某处有闭塞或狭窄存在。对于无法接近的动脉，如肾动脉，可借助其他方法获得其血流影像。

组织氧含量的检测：

可借助一种传感器经皮检测皮下组织的氧水平，氧是由血液携带至组织的，该检测是对血流的一种间接测量。

影像：

多普勒超声可用于直接测量血流并可确定闭塞性外周动脉疾病的诊断，可准确地探测血管狭窄或闭塞。还可用于运动负荷试验，因为有些问题仅在运动后才表现出来。

通常血管造影仅在需要外科手术或血管成形术（如球囊导管成形术）时才会进行，这是一种侵袭性的检查方法，要将一根柔韧的塑料导管插入大腿根部附近的大动脉，经导管注射入造影剂，可精确显示动脉的直径以及狭窄部位。

现在，大多数医学中心会采用微创的方法如CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA），仅需经静脉注射少量的造影剂。

其他检测包括血胆固醇水平、血糖，偶尔会检测血同型半胱氨酸。还有对自身免疫性疾病所致血管炎的血液检测，如红细胞沉降率和C-反应蛋白水平（仅在有炎症时产生）。对于手臂动脉闭塞，需要判断病因是否是由于动脉粥样硬化、胸廓出口综合征或动脉炎。

还需要用磁共振（MRI）检查来排除椎管狭窄，这也可导致活动时的疼痛，然而这种疼痛不像间歇性跛行，通过休息是不会缓解的。

预防

预防闭塞性外周动脉疾病的最佳方法是改变或消除动脉粥样硬化的风险因子：

@戒烟

@控制糖尿病

@降低高血压、高胆固醇以及高同型半胱氨酸水平

@降低体重

@经常参加体育活动

治疗

@药物（如控制高血压、控制血糖、降脂、抗血小板、抗凝、血管紧张素转换酶抑制剂、改善微循环、镇痛等）

@血管成形术（如球囊导管成形术或支架植入术）

@硬化斑块剥脱术、病变内膜和血栓切除术或旁路移植术（请参考血管科普新区于2016年4月3日推送的内容：《Bypass! 血管旁路移植 小新：把果汁分给你一半》）

@自体干细胞移植（研究中）

@肢体组织坏死需行肢体截断术

@锻炼和足部的护理

治疗的目的：

@防止疾病进展

@降低广泛动脉粥样硬化导致的心脏病、中风和死亡风险

@防止截肢

@通过减轻症状来改善生活质量（如间歇性跛行）

具体的治疗方法取决于：

@动脉闭塞的发生是突然的抑或渐进性的

@症状的严重程度

@闭塞的严重程度

@闭塞的部位

@T治疗本身的风险（尤其对于手术）

@患者的整体健康状况

另外要注意，血管成形术和外科手术仅是采用机械的措施来解决眼前的问题，它们本身不能控制或逆转导致疾病的过程。