方药中老师治疗肝硬化腹水经验
中医书友会
北京中医研究院西苑医院方药中老师，多年来研究肝病，有较丰富的经验，其中对肝硬化腹水的治疗，亦颇有心得。兹将方老师诊治本病的经验，结合我们学习的体会，介绍如下
一、治疗原则
肝硬化腹水属于祖国医学“单腹胀”、“蜘蛛臌”、“症瘕胀”等病范畴，历代医家对本病的治疗，争论很大，有的主补，如喻嘉言说：“凡治胀病而用耗气散气泻肺泻膀胱诸药者，杀人之事也”，有的主攻，如陈士铎说：“水肿之病，亦土不能克水者也，方用牵牛三钱，甘遂三钱，水煎一服，即大泻水斗余，臌胀尽消，此则直夺其水势而土得其平。”主补者，无非认为臌胀由虚而起，攻逐则取快一时，复发难疗；主攻者，则认为本病因邪而致，攻逐其邪，邪去则正复。方老师认为偏执一端，都不全面。临床所见，此类病症，虚实夹杂者多，纯虚纯实者甚少，因此治疗上单纯补益或攻下均非所宜。有鉴于此，他主张采用攻补兼施或消补兼施，作为本病的治疗大法
二、方药运用
对于本病的病理机转，方老师认为原发在肝，波及脾肾，以致肝脾肾三脏俱病而以肝脾为主，又以气虚、血瘀、水停、阴亏四个方面为其主要病理表现。气虚是脾失健运，化源不充所致；血瘀是肝失疏泄，络脉阻滞使然；水停是脾肾俱衰，运化无权，水无所制之故；阴亏则是肝郁化火，营阴内耗，或肝病及肾，肾阴受损而起。此四者，往往彼此影响，互为因果。基于上述，所以方老师治疗本病多从调治肝脾肾三脏着手，在具体立法上重视养肝、健脾、活血、行水。兹归纳其处方用药的主要经验如下
补的方面：认为重点应滋养肝肾，健脾益气
滋养肝肾常用生地、黄精、麦冬、杞子、怀牛膝、当归、白芍、阿胶之类，其用方，在魏氏一贯煎的基础上组成加味一贯煎（北沙参、麦冬、生地、当归、金铃子、丹参、鸡血藤、柴胡、姜黄、郁金、薄荷、杞子），用于肝肾阴亏者，常获良效。此外，还自拟黄精汤（黄精、当归、生地、夜交藤、苍白术、青陈皮、柴胡、郁金、薄荷、甘草），丹鸡黄精汤（即上方加丹参、鸡血藤）和参芪丹鸡黄精汤（即丹鸡黄精汤加党参、黄芪），用于肝脾两虚、气阴两衰者，亦多取效
健脾益气常用党参、苍白术、黄芪、茯苓、炙甘草之类，在选方上，善用补中益气汤，并制订加味异功散（党参、苍白术、茯苓、甘草、青陈皮、黄精、当归、丹参、鸡血藤、柴胡、郁金、薄荷），用于脾虚气弱而兼肝血不足者，效果比较满意。从上述方剂组成来看，滋养肝肾之中配入助脾之品，或健脾之中辅以养肝之药，这是方老师立方遣药的特点，正是反映了他治疗本病重视调理肝脾，又体现了养阴不碍脾，补脾不伤阴的制方之妙
消的方面：包括利水、行气、活血等法
利水常用防己、车前、泽泻、茯苓、冬瓜皮，大腹皮、滑石之类，认为其中作用较好的是汉防己，其次是大腹皮，两药用量均要大，每次30~45克
行气药常与利水药配合应用，是取“气行则水行”之意，重点选用木香、青皮、槟榔
活血药亦应与利水药同用，以疏通脉络，增强利水药的作用，重点选用川牛膝，既有活血之功，又有利水之效，此药用量宜重，每次30~45克
攻的方面：主要是指攻逐水邪
认为此法不宜轻用、久用，只是在正盛邪实，或利水药不足以胜任的情况用之，实为权宜之计。攻水药中，甘遂、大戟、芫花、黑白丑、九头狮子草等均有较强的作用，其中以黑白丑反应较小，甘遂次之，其他反应较大。黑白丑用量每次各9克；甘遂1.5~3克。两药均宜研末，早晨空腹用糖水调服，或装入胶囊用糖水送服，每天或隔天一次，不能直接将药末放在口内吞服，以防局部刺激，减轻胃肠道的反应。煎剂效果较差。此外，舟车丸亦可随证择用，早晨空腹服3~6克，亦用红糖水送下，每天或隔天一次。在服上述攻水药过程中，可区别患者的不同情况，同时合用补养肝肾或健脾益气之类方药，还必须注意其病本质属虚，当遵《内经》“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七”的原则，攻下药应中病即止，于腹水基本消退或衰其大半后，即改用补中益气汤或黄精汤之类调理，以巩固疗效。
值得提出的是：方老师通过反复的临床实践，创制了苍牛防己汤。是方由苍、白术各30克，川、淮牛膝各30克，汉防己45克组成。方中二术健脾燥湿以助运化，川、淮牛膝滋养肝肾活血利水，防己利水道以消肿满，合之共奏健脾养肝、活血行水之效，为消补兼施，标本同治之法。方老师治疗本病，多先选择此方，一般连服2~3周，多能取效。若病人全身情况较好，效果则更为明显，突出表现为尿量增多，腹水减轻或消退，且使用安全、无不良副作用。由于本病病因极为复杂，病情亦有轻重之异，临床单恃苍牛防己汤一方，显然是不能适应的，必须根据患者的具体情况，权衡标本缓急，采取相应的治疗方法，贵在随证变通，不可偏执一端。