6  STEMI溶栓后的处理流程

6.1　ST段抬高型心肌梗死溶栓后的药物治疗

6.1.1　抗凝、抗栓治疗　抗凝抗栓是溶栓的基础，特别是应用第三代特异性纤溶酶溶栓应在有效的抗凝、抗栓基础上进行！STEMI患者溶栓后，若未予充分抗凝、抗栓治疗，会导致血小板和凝血系统的反跳性激活，形成“继发性易损血液”，血液更黏，血栓顽固，不易疏通；若肝素应用剂量和疗程不充分，不仅血管再通效果差，而且反弹高凝，导致冠状动脉再闭塞率高。因此，溶栓后应继续应用肝素12 U/（kg•h）静脉滴注，并监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70 s），通常需维持48 h左右。48 h后可根据情况逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素。EXTRACT-TIMI 25为依诺肝素与多种溶栓药物（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）的联合应用提供了证据。依诺肝素用法：年龄＜75岁，先静脉注射30 mg，随后1 mg/kg皮下注射，每12 h 1次，可使用8 d；≥75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75 mg/kg皮下注射，每12 h 1次，可使用8 d。无论年龄，肌酐清除率＜30 ml/min者，给予1 mg/kg皮下注射，每24 h 1次。但仍需强调的是，在AMI的早期救治中，低分子肝素不宜常规替代普通肝素，可于溶栓24 h后应用依诺肝素。如果溶栓前应用磺达肝癸钠进行抗凝，则每天继续皮下注射磺达肝癸钠2.5 mg。

溶栓后应继续坚持双重抗血小板治疗，阿司匹林75～100 mg，每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次或替格瑞洛90 mg，每日2次。对于阿司匹林不耐受或胃肠道反应较大者，可考虑使用吲哚布芬，每次100 mg，每日2次。

6.1.2　β受体阻滞剂　β受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常的发生，对降低急性期病死率的疗效肯定。长期应用β受体阻滞剂可抑制心室重构、预防再发心肌梗死。因此，溶栓治疗后，如无禁忌证，患者均应长期口服β受体阻滞剂。无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内常规口服β受体阻滞剂。建议从低剂量开始，逐渐加量。对于快速性恶性室性心律失常，应给予静脉β受体阻滞剂治疗（见7.1.1部分）。

β受体阻滞剂的禁忌证包括：严重缓慢性心律失常、低血压、低血容量及支气管哮喘急性发作期。

6.1.3　血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂　ACEI/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，降低死亡率。适应证：合并左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤40%、心力衰竭、高血压、糖尿病及慢性肾脏病的STEMI患者。

用法：在STEMI最初24 h内，对前壁心肌梗死患者，如无明确使用此类药物禁忌证，应尽早口服ACEI，获益很大；对非前壁心肌梗死患者、低危患者、无使用此类药物禁忌证者，应用ACEI也可能获益。发病24 h后，如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗。如果患者不能耐受ACEI，但有心力衰竭表现，或LVEF≤40%，可考虑给予ARB。

ACEI及ARB的禁忌证：STEMI急性期动脉收缩压＜90 mmHg、临床表现严重肾衰竭（血肌酐水平＞265 μmol/L）、双侧肾动脉狭窄、高钾血症、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI及ARB过敏或导致严重咳嗽者、妊娠和哺乳期女性等。

6.1.4　他汀类药物　他汀类药物的多效性：调脂、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集。

适应证和治疗目标：所有无禁忌证的STEMI患者入院后早期（24 h内）均应开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平，所有STEMI患者均应使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平控制在1.8 mmol/L（100 mg/dl）以下。心肌梗死后及早开始强化他汀类药物治疗可以改善临床预后。

6.1.5　醛固酮受体拮抗剂　通常在ACEI治疗基础上使用。对STEMI后LVEF＜40%、有心功能不全或糖尿病、无明显肾功能不全[血肌酐：男性≤221 μmol/L（2.5 mg/dl），女性≤177 μmol/L（2.0 mg/dl），血钾≤5.0 mmol/L]的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂。

6.2　ST段抬高型心肌梗死溶栓后转诊　溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束。溶栓后常规早期行冠状动脉造影检查和必要时实施PCI可以降低再发心肌缺血和心肌梗死的风险，并且不增加不良事件的发生风险（卒中或严重出血）。STEMI患者溶栓治疗后，应该于2～24 h内转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查；溶栓后再通指标不明确者或溶栓治疗失败者，更应尽早转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查和（或）PCI。当出现各种并发症（如频发恶性室性心律失常—室性心动过速、心室颤动、交感风暴、心力衰竭、心源性休克、机械性并发症等）时，应迅速联系上级PCI医院，采取相应措施，将患者尽早尽快转运至上级PCI医院以便进一步处理。

6.3　ST段抬高型心肌梗死溶栓后的转运相关问题

6.3.1　转运原则　转运应本着快速、安全、平稳的原则，转运过程应尽量接近病房的救治条件。转运前应该评估患者的生命体征、转运风险及转运时患者的耐受时间。

6.3.2　转运要点　①建立信息衔接共享机制，按照中国胸痛中心地图分布提示，根据交通情况、地理位置，并结合患者意愿，优先选择距离最近、具有急诊PCI资质的胸痛中心医院进行转运；②利用STEMI微信公众平台、网络等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院，实施实时双向会诊，指导救治；③联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者；④根据目标医院准备情况及患者病情，直接送至导管室；⑤对于具备初步介入能力的基层医院，可考虑通过转运介入医生的方式，实施溶栓后早期介入治疗。

7  STEMI并发症诊断及处理

STEMI患者一旦发生严重并发症，应与上级PCI医院建立网络会诊，请上级医院指导诊断治疗，并应积极转至上级医院处理。

7.1　ST段抬高型心肌梗死并发心律失常　STEMI并发心律失常时，应该尽快开通梗死相关血管，改善心肌灌注，纠正缺血缺氧，维持稳定的心电生理学状态，同时去除直接导致心律失常的诱因，如低钾血症、酸碱平衡紊乱等，并针对心律失常特点和危险程度，采用非药物（电除颤或电复律）和药物（以静脉药物为主）治疗，维持电生理和血流动力学稳定。

7.1.1　快速心律失常

（1）心室颤动：STEMI患者出现恶性心律失常时，以突发心室颤动最为常见，是导致STEMI患者早期死亡的原因之一，故需高度重视。其发生原因与STEMI导致的心肌电生理特性变化、高交感张力状态及低钾血症造成的离子环境异常有关。治疗方法：①应立即予以非同步直流电除颤（双相波200 J，单相波360 J），在未恢复有效的自主心脏搏动之前，应坚持持续有效的心脏按压，并给予人工辅助呼吸，争取尽早再灌注治疗。②应静脉应用β受体阻滞剂：a．美托洛尔：稀释/不稀释2.5～5 mg静脉注射，继以25～50 μg/（kg•min）静脉维持（先静脉注射后静脉滴注），如病情需要，间隔5～15 min可再次予以2.5～5 mg静脉注射；b．艾司洛尔：负荷剂量0.5 mg/kg静脉注射，继以50 μg/（kg•min）静脉维持（先静脉注射后静脉滴注），如疗效不满意，间隔4 min可再次予以0.5 mg/kg静脉注射，静脉维持剂量可按50～100 μg/（kg•min）的幅度逐渐递增。③若无静脉β受体阻滞剂可予以利多卡因等其他抗心律失常药物。可酌情使用利多卡因50～100 mg静脉注射，继以1～4 mg/min静脉滴注维持，必要时间隔5～10 min可再次静脉注射，最大量不超过3 mg/kg，若上述药物无效时，可酌情予以胺碘酮静脉注射，注意在合并低钾血症时可使胺碘酮的抗心律失常作用转化为致心律失常作用，故不应在低钾血症时使用胺碘酮。④合并低钾血症时，应积极予以静脉补钾治疗，维持血钾水平＞4.5 mmol/L。

（2）交感风暴：是指24 h内发生的心室颤动或室性心动过速≥2次，并需要紧急治疗的临床症候群。患者表现为反复发作性晕厥，可伴交感神经兴奋性增高的表现，如血压升高、呼吸加快、呼吸性碱中毒、心率加快、焦虑等。心电监测记录到反复发作的心室颤动或室性心动过速。治疗方法：①电除颤或电复律：应该尽快进行电除颤或电复律以期恢复血流动力学稳定。在转复心律后，应该进行常规的心肺脑复苏后治疗。②抗心律失常药物：应该首选静脉β受体阻滞剂，用法用量同上，根据病情可增加剂量并重复给药。③应该积极静脉补钾治疗。④应该给予镇静、抗焦虑等药物，必要时可行冬眠疗法。⑤应该尽快开通血管，恢复灌注，维持心电生理及血流动力学稳定。

（3）尖端扭转型室性心动过速（torsade de poi­ntes，TdP）：STEMI患者早期发生TdP与高交感张力状态及低钾血症密切相关。治疗方法：①对于TdP不能自行终止或演变为心室颤动者，应予最大能量非同步直流电除颤（双相波200 J，单相波360 J）。②应该静脉应用β受体阻滞剂，用法用量同上。③补钾：TdP往往与低钾血症相关，故应该积极静脉补钾，将血钾水平维持在4.5～5.0 mmol/L。

（4）持续性室性心动过速：有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。血流动力学相对稳定的患者可使用抗心律失常药物（可选择β受体阻滞剂、利多卡因或胺碘酮），无效者也可使用电复律。

（5）室性早搏：多源、多形性室性早搏或R on T型早搏等高危室性早搏可为心室颤动先兆，常发生于高交感状态、严重心肌缺血、低钾血症时，应立即给予静脉β受体阻滞剂或利多卡因及静脉补钾治疗，以提高心室颤动阈值，避免恶化发展为室性心动过速或心室颤动。同时应给予镇痛、镇静治疗以降低交感张力。

（6）再灌注性室性心律失常：非持续性室性心动过速（持续时间＜30 s）和加速性室性自主心律不需要预防性使用抗心律失常药物，但需严密观察心电监护，保持除颤器处于备用状态。

7.1.2　缓慢性心律失常　对于窦性心动过缓合并低血压、二度房室传导阻滞（莫氏2型）或三度房室传导阻滞患者，应给予阿托品0.5～1 mg静脉注射，必要时可重复给药，总量一般不超过3 mg；也可静脉注射山莨菪碱5～10 mg，后以30～60 μg/min提升心率。研究发现，经静脉或冠状动脉给予山莨菪碱同时具有改善冠状动脉微循环、预防和治疗急诊PCI术中无复流的作用。因此，对于高位起搏点、QRS波群＜120 ms的高度房室传导阻滞，可静脉给予阿托品、山莨菪碱；对于低位起搏点、QRS波群＞120 ms的高度房室传导阻滞，心室率＜35次/min者，应给予异丙肾上腺素1～4 μg/min，但应注意异丙肾上腺素引起的室性心律失常。药物治疗无反应、伴有血流动力学障碍的严重过缓性心律失常患者，建议采用临时心脏起搏治疗。必要时在网络会诊指导下尽快转往上级PCI医院治疗。

7.2　急性左心衰竭、肺水肿　STEMI并发急性左心衰竭多见于高龄、既往有陈旧心肌梗死病史及急性大面积心肌梗死患者，需早期识别及处理。若发病在12～24 h内，应在网络会诊指导下立即转至上级医院行PCI治疗。

合并急性左心衰竭患者的主要临床表现为胸闷、气短、呼吸困难，严重时可端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰；查体可发现心动过速、奔马律、两肺尤其是肺底部可闻及啰音。

急性左心衰竭、肺水肿的治疗：

（1）端坐位，双下肢下垂。

（2）应给予高流量吸氧。

（3）应静脉注射袢利尿剂如呋塞米20～40 mg，如果必要应间隔1～4 h重复；也可交替使用托拉塞米、布美他尼等。

（4）对无禁忌证的患者，建议静脉注射吗啡3 mg，用药过程中观察呼吸、血压情况。

（5）对无低血容量、低血压患者，应静脉滴注硝普钠或硝酸酯类药物。

（6）可静脉应用注射用重组人脑利钠肽，该药通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低心脏前、后负荷；同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。用法：首先静脉注射负荷剂量1.5～2 μg/kg，后维持剂量0.0075～0.01 μg/（kg•min）静脉滴注，应用过程中应密切观察患者血压。

（7）伴低血压时可使用血管活性药物，可酌情使用多巴胺2～15 μg/（kg•min）或多巴酚丁胺2～10 μg/（kg•min）。

在没有禁忌证的情况下，应尽早从小剂量开始应用β受体阻滞剂、ACEI，如果患者不能耐受ACEI，可用ARB替代治疗，亦可以酌情给予螺内酯治疗。依据患者病情，可酌情加用改善缺血状态下心肌能量代谢药物如曲美他嗪、注射用磷酸肌酸钠等。

STEMI发病的24 h内尽量避免静脉使用洋地黄制剂，以免增加恶性室性心律失常和心脏破裂危险。24 h后可酌情小剂量应用洋地黄制剂。

7.3　心源性休克　心源性休克的近期预后与血流动力学异常程度直接相关。通常是由大面积心肌坏死、合并右心室梗死或严重机械性并发症（如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂）导致的急性泵衰竭所致。

心源性休克临床表现为低灌注状态，包括四肢湿冷、尿量减少和（或）精神状态改变；严重持续低血压（收缩压＜90 mmHg或平均动脉压较基础值下降≥30 mmHg）。此外，需除外其他原因引起的低血压。

处理措施：应在网络会诊指导下进行抢救并积极转至上级PCI医院进行救治，并告知患者病情危重，预后极差。转运过程中，除STEMI一般处理外，应静脉滴注血管活性药物以稳定患者的血流动力学。

（1）严重低血压时，适当补液扩容，静脉滴注多巴胺2～15 μg/（kg•min），必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺2～10 μg/（kg•min）。

（2）大剂量多巴胺无效时，也可静脉滴注去甲肾上腺素2～8 μg/min。

（3）在应用升压药的同时可考虑加用硝普钠治疗，从小剂量开始，5～10 μg/min输液泵持续静脉滴注。

（4）对于重症心源性休克的患者，在上级医院指导下，根据病情酌情应用左室辅助装置：主动脉气囊反搏（IABP）、impella及体外膜肺氧合（ECMO）等进行抢救。

7.4　机械性并发症　STEMI机械性并发症包括左室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂。当STEMI患者突发血流动力学状态恶化或查体发现新出现的心脏杂音时，需高度警惕机械性并发症的发生，应尽快行超声心动图检查明确诊断。此类患者预后较差，可在上级医院指导下，根据病情，酌情应用左室辅助装置，尽早转往上级医院行外科手术修补或导管介入治疗。

８　二级预防和STEMI救治体系建设

STEMI患者恢复后仍可能发生再次心肌梗死、心力衰竭及心血管死亡等不良事件，因此出院后科学、合理的二级预防十分重要。应该为患者讲解非药物干预（包括戒烟、适度运动及控制体重）的重要性。在药物干预方面，阿司匹林、替格瑞洛或氯吡格雷、β受体阻滞剂、ACEI或ARB以及他汀类药物均有大量的循证医学证据，无禁忌证者均应坚持使用，并尽可能使血压、血脂及血糖达标。康复治疗有利于降低总死亡率和心脏病死率，应予提倡。

我国胸痛中心建设的核心理念是通过将区域医疗资源整合，实现能在最短时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的地点接受最佳治疗，对于STEMI患者，就是要在最短时间内实现再灌注治疗。STEMI区域协同救治体系建设的关键环节主要包括直接PCI医院、不具备直接PCI能力的基层医院以及院前急救系统。通过标准版和基层版胸痛中心建设、区域胸痛中心联盟建设、培训和模拟演练以及质量控制，将全面提升我国STEMI的救治水平。

附录2  ST段抬高型心肌梗死的诊断与鉴别诊断

1　STEMI的诊断与鉴别诊断

1.1　症状表现（典型心肌梗死胸痛部位）

（1）严重的心绞痛，呈压榨感、紧缩感、窒息感，或胸憋、胸闷，时间＞20 min，典型心绞痛部位为一个中心（胸骨中上段）、上下一条线（上至咽部，下至剑突）、放射至三片（左肩、左前臂尺侧、下颌）。

（2）休息和含硝酸甘油或消心痛或速效救心丸不能缓解。

（3）常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。

（4）可伴有恶心、呕吐及上腹胀痛。

（5）不典型心绞痛发作位于下颌、颈部、剑下、上腹部等，还可伴有心悸、气短、黑矇、晕厥或短暂意识丧失。

（6）可有各种心律失常发生，严重者可表现为快速恶性室性心律失常（频发多源连发室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动），缓慢性心律失常（二、三度房室传导阻滞）。

1.2　查体体征

（1）全身表现：表情痛苦、紧张、焦虑、烦躁、冷汗。

（2）心肺体征：心率多增快，少数心率可减慢。听诊可有S1低钝、病理性第3、4心音、奔马律、心包摩擦音等。警惕新出现的心脏杂音（机械性并发症可能）。呼吸频率加快，两肺下部细湿啰音。

（3）重症心肌梗死患者还可有急性左心衰竭，甚至心源性休克表现。

（4）右心室梗死患者可出现体循环淤血表现（如颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性等），常伴血压降低。

1.3　即刻12导联心电图检查 自FMC开始10 min内进行，需与上级医院建立网络微信会诊，由上级医院指导诊断。

1.3.1　超急性期ST-T变化

（1）T波高耸：T波基底增宽，振幅增高，可高于同导联的R波，J点上移，伴T波升降支不对称，可持续数分钟至数小时。

（2）ST段抬高：ST段斜直形升高的最早迹象是凹面向上的ST段变直，并发展为ST-T融合。

（3）R波降低：梗死区相应导联出现急性损伤阻滞，R波上升速度减慢，升支钝挫，常与ST段上斜型抬高同时出现。

1.3.2　充分发展期ST-T变化　表现为梗死面导联ST段呈单相曲线抬高，对应导联镜像性ST段压低，伴或不伴Q波形成。

1.3.3　亚急性期ST-T变化　R波减小消失，ST段回落，T波由直立逐渐倒置变深，Q波增大变深。

1.4　诊断与鉴别诊断

1.4.1　诊断　主要依据心肌梗死性心绞痛的特点[程度重，时间长（＞20 min），药物不缓解]，同时有ST-T的动态演变及相应心肌坏死标志物水平升高（超过正常值上限2倍），但早期（起病2 h内）除肌红蛋白外可不升高，故早期诊断治疗不必依赖心肌坏死标志物水平升高。

1.4.2　定位诊断

（1）前壁心肌梗死：V1～V4导联受累。

（2）下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联受累。

（3）右心室心肌梗死：V3R～V5R导联受累。

（4）正后壁心肌梗死：V7～V9导联受累。

（5）前壁广泛心肌梗死：前壁（V1～V4）心肌梗死图形累及V5、V6、Ⅰ、aVL导联。

（6）下壁广泛心肌梗死：下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）心肌梗死图形累及正后壁（V7～V9）和（或）右室（V3R～V5R）导联。

除上述定位导联外，还可伴对应导联的镜像性改变。

1.4.3　鉴别诊断（需与上级医院建立网络、微信、电视、电话会诊，由上级医院指导鉴别诊断）　STEMI需重点与主动脉夹层、急性肺栓塞引起的胸痛及心绞痛和早期复极综合征等相鉴别。

（1）主动脉夹层：①常有高血压病史；②用力时背部、腹部突发持续性剧烈的撕裂样、搏动样疼痛，常与体位变化相关；③夹层远段的脉搏搏动减弱或消失，四肢血压分布异常；④通常无明显的心肌酶水平升高和心电图ST-T动态演变；⑤主动脉超声、主动脉CT血管造影可资鉴别。

（2）急性肺栓塞：①常有下肢静脉炎、长期卧床和手术病史；②突发呼吸困难、与呼吸相关的胸痛、严重者有低氧血症、低碳酸血症；③常伴有低血压、心动过速、P2＞A2、呼吸音粗、通常无啰音；“两快一低”：呼吸频率加快（大多＞20次/min）、心率加快（＞100次/min）、血压降低；④D-二聚体水平进行性升高，多次测定可资鉴别；⑤无明显的心肌酶水平升高，可有心电图ST-T变化，但缺乏STEMI的ST-T特征性动态演变；⑥肺动脉CT血管造影和肺动脉造影可资鉴别。

（3）心绞痛：主要在于疼痛持续时间、疼痛剧烈程度和治疗效果的不同。STEMI是更严重、更长时间（＞20 min）、更不能缓解的心绞痛，即梗死性心绞痛，大面积重症心肌梗死可有严重心律失常、心力衰竭、晕厥、休克表现甚至猝死。

（4）早期复极综合征：一般无胸痛症状；心电图仅表现为J点上移型的ST段抬高，但无ST-T动态演变。既往心电图和继后连续心电图比较无变化可资鉴别。