2017-04-12
作者：Rainbow

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低血糖脑病是由多种原因引起的血葡萄糖过低（2.8mmol/L），导致一系列交感神经兴奋和中枢神经系统功能紊乱的症候群[1]。大部分患者有饥饿感、心悸、乏力、出汗等症状，脑部症状则因发病时间的长短及血糖降低的程度而不同，可表现为意识改变、癫痫、精神症状、甚至偏瘫等，极易与急性脑血管病混淆，造成误诊。



一、老年人易发生低血糖脑病的原因



低血糖可发生于任何年龄，但老年人多见，多为糖尿病患者。老年糖尿病患者发生低血糖反应时，往往更易出现急性脑血管病样症状（又被称为“卒中样低血糖反应”），其原因可能有：



1.老年人血糖调节能力减弱，肾小球滤过率降低，合并糖尿病肾病时降糖药清除率进一步降低。



2.大多老年糖尿病患者伴有脑动脉硬化，低血糖时更易发生脑血管痉挛，造成脑动脉供血不足。



3.老年糖尿病患者多有自主神经功能损害，低血糖发生时缺乏交感神经兴奋症状，而以脑功能障碍为主要表现。



4.老年人常伴多种基础病，需多种药物同时服用，如普萘洛尔、水杨酸类制剂等，易诱发药物性低血糖。



5.部分糖尿病患者不合理、不规范使用降糖药和胰岛素，甚至擅自外购不合格的降糖药物。



6.糖尿病患者出现发热、感染、腹泻等疾病时，进食少，热能消耗大，降糖药却未相应减量[2]。



二、低血糖出现脑功能损害的机制



正常情况下，脑细胞所需能量几乎都来自于血液中的葡萄糖，但脑细胞储存糖量极其有限，当血糖＜1.2-1.7mmol/L，并持续1h以上，脑细胞中的葡萄糖几乎全部消耗。中枢神经系统自身不能合成葡萄糖，短暂低血糖即可引起严重脑功能紊乱[3]，因此，血糖的稳定对于保证脑细胞供能特别重要，患者一旦发生低血糖而葡萄糖又不能持续得到补充，肝糖原全部耗尽时，便会出现低血糖所致的脑功能障碍症状。



三、常见误诊原因



1.临床表现不典型[4]：老年患者，胰高血糖素、生长激素和肾上腺素分泌减少，肝肾功能减退，糖尿病病程长，自主神经功能损害，对低血糖反应不敏感，缺乏面色苍白、皮肤大汗、湿冷及心率增快等低血糖交感神经兴奋表现。且低血糖好发于夜间或凌晨，早期不易被发现，待家属发现异常时，患者已经出现较长时间的低血糖。老年人脑组织对缺糖、缺氧敏感性增加，反射性交感神经兴奋致脑血管痉挛，使大脑皮层广泛缺血，出现酷似脑梗死的症状体征，可突发意识障碍、肢体瘫痪等，临床医师常常首先考虑到急性脑血管病，造成误诊而延误治疗、加重病情。



2.有高血压病、冠心病、高脂血症病史的中老年患者，尤其是既往有脑梗死史者，若患者就诊时已出现意识障碍，本次急性发病，伴有偏瘫、锥体束征阳性等神经系统体征，而偏瘫、锥体束征阳性的患者未必是脑梗死，因为低血糖多首先表现为精神症状和行为改变，血糖进一步降低可出现抽搐、意识障碍，一旦进入昏迷，脑功能进行性恶化，可出现瞳孔改变、偏瘫、强直性痉挛、巴宾斯基征阳性等，更易误诊为急性脑血管疾病。



3.病史搜集不全面：详尽的病史，特别是患者发病前、发病时、发病后的细节性症状对患者的鉴别诊断很有价值。尤其对糖尿病患者，不仅要了解其前期症状、既往有无类似发作，还要了解应用药物情况、进食情况、血糖控制情况等。家属进行病情描述时往往忽视这些，加之部分首诊医师病史询问不仔细，导致与疾病相关的病史被忽略。



4.对低血糖脑病认识不足，警惕性不高：部分临床医师仅知晓低血糖引起的交感神经兴奋症状，而对低血糖引起的脑功能障碍不甚了解。接诊时有意识障碍、偏瘫、抽搐等症状的老年患者，尤其是老年糖尿病患者，应警惕低血糖脑病的可能，首先进行随机血糖的测定，防止误诊为脑血管病，部分老年患者CT检查提示有低密度影，可能是陈旧性脑梗死。并且发病24h内脑梗死头颅CT往往不能显示梗死灶，医生对昏迷且年龄较大者，特别是有中枢神经定位体征者，往往首先想到脑梗死的诊断。



5.未进行快速血糖监测：未及时检测血糖而先行头颅CT等影像学检查以致延误诊治。应把随机血糖检测列为入院时的常规检查项目，糖尿病是脑血管病的独立危险因素，对如此庞大的发病群体，应警惕疑似神经系统疾病的低血糖症。



6.一味强调血糖达标。随着对糖尿病血糖控制达标的重视，低血糖在老年糖尿病的发生率呈现上升趋势。对非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖＜2.8mmol/L，而接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L，便属于低血糖范畴[5]，此诊断标准已达成共识[6]。一次严重的低血糖可能抵消数年血糖达标带来的益处，在糖尿病血糖达标治疗中，要适度达标，降糖治疗应个体化，老年糖尿病的治疗目标是避免低血糖的发生、减轻高血糖症状并尽量减少高血糖的各种损害，因此对老年人血糖控制标准相对宽松。对于老年糖尿病患者，建议空腹血糖在8.1mmol/L、餐后血糖在11.1mmol/L以下[7]，由于老年患者易在夜间发生低血糖，对晚餐后的血糖尤其不宜控制得过低。



7.还有部分患者因血糖长期处于较高水平，调整治疗后当血糖降至正常范围也会出现低血糖症状。该类老年患者临床极易误诊。



参考文献



[1]黄霞.低血糖脑病50例临床分析[J]．淮河医学，2013，31（3）：216-217.

[2]彭明，童莲英，雷菊英．貌似急性脑血管病表现的低血糖症14例误诊分析[J]．临床误诊误治，2009，22（9）：67-68．

[3]缺血性卒中/短暂性脑缺血发作血糖管理的中国专家共识组．缺血性卒中/短暂性脑缺血发作血糖管理的中国专家共识[J]．中华内科杂志，2010，49（4）：361-365．

[4]丁友建，黄海良．低血糖症误诊为脑卒中32例临床分析[J]．临床误诊误治，2014，27（1）:18-19．

[5]中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[J]．中国实用乡村医生杂志，2012，19（6）：1-9．

[6]中华医学会内分泌学分会．中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识[J]．中华内分泌代谢杂志，2012，28（8）：619-623．

[7]闫巍，王全录，郑峥．老年2型糖尿病患者发生低血糖的原因及预防措施[J]．中国全科医学，2011，14（3）：318-320．



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