金银姬  刘湘源

    由北京大学第三医院风湿免疫科牵头的第三届全国风湿病（疑难重症诊治专题）暨首届发热及相关疑难病的临床诊治思路培训班在北京召开，北京大学第三医院刘湘源教授以“从脊柱关节病的误诊谈起”为题目，总结了误诊病历带来的启迪总结。北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

    腰痛、外周关节炎及肌腱端炎为脊柱关节病常见的临床表现。风湿科医生若遇到有上述症状的患者，首先考虑脊柱关节病，而非风湿科医生易将脊柱关节病误诊为酷似脊柱关节病的其他疾病，如腰椎间盘突出等。刘湘源教授通过介绍5例典型误诊病例，详细讲解了误诊病例的诊断突破口，总结了从中带来的启迪。以下为刘湘源教授从事临床工作中遇到的5例典型误诊病例。将进行一一讲解。

    第一个病历摘要：女性,42岁, 因左膝、左髋和背痛4个月入院 。痛以晨起和久坐后重,活动后稍缓解,无夜间痛醒,外院诊断“未分化脊柱关节病”,用多种NSAID,强的松(10mg/d,3个月),CTX (总量1400mg)和MTX(10mg/w)等,痛无缓解。查体:跛行,翻身困难,弯腰受限, 7~8胸椎棘突、双肩胛内侧、股骨上端大转子和左腹股沟压痛,左髋活动受限,左“4”字征阳性,Schober试验:3.0cm,扩胸度3.0cm。化验结果：Hb112g/L, RBC3.31*10,ESR 7mm/h, CA125 109.6U/ml(正常<35), B27(-),辅助检查：腹部B超:肝实质不均质改变,脾大；X线片:肺门有斑点状钙化,右下肺片状模糊影,主动脉结弧形钙化；骨盆、胸腰椎及骶髂关节无异常；刘教授提出了该患者初步诊断的问题，结合上述病史及辅助检查，需考虑脊柱关节病可能，但患者有一些症状及检查结果与脊柱关节病不符，进一步行以下检查：B超:腹腔少量积液(最深5.0cm),左下腹巨大囊实性包块,大小(13.4×8.4×10.6)cm,界清,形态不规,实性为主,其内有不规则无回声区,并有不规则强回声,肿块内血流信号丰富,以静脉为主, 考虑畸胎瘤伴部分恶变，行全子宫和双附件切除术，病理结果回报为:左卵巢甲状腺乳头状瘤(滤泡型)；因此该患者最终确诊为卵巢甲状腺乳头状瘤。

   刘教授总结了本例患者的诊断突破口，具体为：1）42岁起病的女性；2）病程4个月既出现弯腰受限（schober征：3cm），而骶髂关节无明显异常。3）多种NSAID无效 4）CA125升高。5)HLA-B27阴性。通过该病例，也对畸胎瘤有了一定的认识。特殊畸胎瘤,可小或中等大,多为实性或呈结节状,切面棕色,偶有囊腔及出血灶,部分有甲亢,约1-5％发生恶变,形成乳头状瘤,并可转移。

    第二个病历摘要：男性,7岁,主因反复多肌腱端痛4个月于2001-12门诊就诊。 患者自2001年8月开始双髌腱下端痛不适,并累及双侧跟腱,严重时影响走路,曾诊为幼年脊柱关节病,用柳氮磺嘧啶和戴芬疗效不明显。近几年有记忆力、注意力和理解力下降,视力渐下降,夜间磨牙,不能长时间行走,上楼困难。无腰痛、发热和小便异常。查体:左侧髌腱外侧、左肘外侧局限性压痛,无肿胀,有包茎,左扁桃体II度肿大；化验结果:血常规正常, GPT41.7U/L,GOT45.0U/L, ALP196.1U/L, γ-GT 88.7U/L,ESR 和CRP 正常,B27阳性, 双骶髂X 线未做(年龄小,意义不大)。肝脏B超:肝实质回声增粗,强弱不均匀,胆管无扩张,门脉内径主干内径8cm,脾3.6×12.54cm,实质回声均匀；根据患者临床表现，初步诊断需考虑脊柱关节病可能，但多项临床症状不符，进一步完善眼科检查提示:KF环；化验结果提示:血清铜和血清铜蓝蛋白降低,尿铜增高；因此该患者最终确诊为最肝豆状核变性。肝豆状核变性为常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病,血清总铜量和铜蓝蛋白减少,而疏松结合部分(肝,脑,角膜,肾等)的铜量增多,过度蓄积, 损害肝、脑等器官而致病。

    刘教授总结上述病例的诊断突破口，具体为：1）多肌腱部痛,无肿胀, 用柳氮磺吡啶和戴芬无效；2）近几年有神经系统症状(记忆力、注意力和理解力下降)；3）视力逐渐下降, 仔细检查可见到KF环；4)转氨酶轻度升高,B超肝实质回声不均匀性增粗;5)血清铜和血清铜蓝蛋白降低。

第三个病历摘要：男性,41岁, 因腰痛7年,双腿麻木4年,加重伴腹痛3个月,于2002-8入院。1995年开始出现腰部钝痛,以晨起明显,伴晨僵感,活动30min后可缓解, 再活动又加重, 进行性加重,并渐弯腰困难,身高变矮(7年内矮3～5cm),否认夜间痛醒。用NSAID腰痛有所减轻。1998年始下肢麻木,以长活动时间后或晨起明显, 近3个月以上症状加重,并有双髋隐痛,以行走时为重。病程中无腹泻、持续发热、外周关节肿痛及足跟痛等，外院诊断强直性脊柱炎。体格检查:面部少量褐色斑, 脊柱平直,无压痛,弯腰受限,Schober试验2cm,腰旁的季肋区有明显压痛,髋骨、骨盆和下肢骨轻度压痛,双侧直腿抬高试验和加强试验阳性,双侧“4”字试验阴性,下肢膝跟腱反射减弱,右膝骨摩擦音阳性；辅助检查：血尿常规正常；NAG酶 55.7U/gCr ；结明试验和TB快速卡均(+),ICT-TB卡(-);PPD(++++),大小便找抗酸杆菌均(-)；B27阴性；24h尿电解质、血电解质、血沉、CRP、Coomb试验及ANA均正常；胸部X线片及CT:双上肺有少许陈旧性结核灶； 骶髂关节X片和CT:双侧骶髂关节轻度硬化,无明显模糊； 颈椎、髋和膝关节X线片均无明显异常；腹部B超:肝脾不大,肝右叶单发直径1.0cm囊肿,右侧肾脏2.2×2.3cm囊肿；骨密度扫描: L4-5平均骨密度增高；脊柱正侧位片:胸10至骶1椎间盘普遍变窄,其间有层状密度增高影,上下边缘密度增高,边缘模糊；脊柱MRI:可见棘间韧带钙化形成桥状,椎体边缘毛糙,可见多个腰间盘膨出,腰3-5和腰5骶1椎间盘有“真空”现象。该患者诊断是什么？进一步仔细询问病史发现，患者8岁开始尿到雪地上呈浓茶色,一旦粘在内裤上可留下污迹,难洗去(尿常规无异常)。我们进一步行尿颜色观察发现，新鲜尿颜色为正常浅黄色,静置约3-5h后尿色渐变浅褐色,新鲜尿20ml加入10%氢氧化钠10滴后颜色迅速变成黑褐色。因此本患者最终确诊为褐黄病。临床上误诊褐黄病并不罕见。

    总结上述病例的诊断突破口，具体为：1）尿液变色,加NaOH或在空气中变黑褐色；2）面部褐色斑；3）椎间盘广泛变性膨出,椎间隙狭窄,其间层状密度增高影 。通过上述病例，也对褐黄病有了进一步认识。褐黄病为少见的氨基酸代谢障碍的遗传性疾病, 肝缺乏黑尿酸氧化酶,导致大量未经氧化分解的黑尿酸由尿中排出和沉积于人体各种组织和器官里。如黑尿酸沉积在关节中,引起褐黄病性关节炎。

    第4个病历摘要：男,44岁, 主因下腰痛2年,肢体无力1年于2001-5入院。患者先后出现腰、大腿根部和胸痛,胸痛于深呼吸及体位变换时加重,但弯腰及伸背活动不受影响,休息后无减轻,伴左足背活动后痛, 上述症状渐加重,以致腰活动受限,不能弯腰、伸背和侧身活动,症状由下向上发展,出现颈部痛,侧卧时肩部及肋部疼痛,及下蹲及行走困难,伴全身明显僵硬和四肢无力,僵硬感严重时可持续一天,间断服NSAID,病情无缓解。2个月前病情进一步加重,出现站立不稳,移步缓慢,偶因下肢无力或受撞而摔倒,伴穿衣,洗漱等生活自理困难,诊断 “强直性脊柱炎” 。查体:第3、4胸肋关节及前胸轻触即有明显压痛,轻驼背,腰段变平,腰椎前屈、后伸和侧弯均明显受限。枕壁距:3.0cm,扩胸度:1.2cm, Schöber试验:1.0cm,胸9-12棘突和腰3-5棘突间隙有压痛,骶髂关节无压痛,双侧“4”字试验阳性,四肢肌力IV-级。化验(外院):GPT 60.4u/l, GOT 45.6u/l, 碱性磷酸酶414.2 u/l。血常规、RF、ESR、CRP、CEA、AFP、PSA和肿瘤标记物等均正常或阴性。骨盆及腰椎X线片:明显骨质疏松；骶髂关节CT片:双侧骶髂关节间隙变窄,关节面模糊,关节骨质吸收,骶髂骨密度减低。颈和腰椎CT及MRI:颈和腰椎间盘突出,腰椎骨质疏松。双手及头颅X线片未见异常。双肾、膀胱B超正常。肌电图:未见特征性改变。该患者初步诊断是什么？结合患者病史，需考虑AS可能，但很多地方不支持，完善进一步检查：尿检:pH值正常,蛋白(++), 定量4.4g/d,糖(+++),红细胞(+); 血钙正常(2.52mmol/L),游离钙0.96 mmol/L,血磷低(0.60 mmol/L),血钾低(3.32 mmol/L)；尿NAG酶,血糖, OGTT试验, 糖化血红蛋白,甲状腺功能, 甲状旁腺素和降钙素均正常；动脉血气:代谢性酸中毒(pH 7.298,PO2 92.3 mmol/L,PCO2 37.3 mmol/L,碱剩余-7.8)；肾活检:肾间质损害。根据上述结果，最终该患者确诊为范可尼综合征(继发于慢性肾间质病变)。治疗上加用中性磷溶液口服后,症状逐渐改善。也证实了上述诊断。范可尼综合征为多发性近端肾小管再吸收功能障碍的临床综合征 因肾近曲小管重吸收缺陷,尿中丢失大量葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、重碳酸盐等,而导致酸中毒,电解质紊乱(低血钾、低血钠、低血磷), 佝偻病及生长发育落后等。

    总结上述病例诊断突破口，具体如下：1）腰痛性质:不动不痛,一动则痛；2）多种非甾类抗炎药无效；3）多部位骨质疏松: 骶髂关节,肋骨,骨盆及腰椎；4）有近端肾小管性酸中毒,尿糖阳性,而血糖正常；5）有低血钾和低血磷；6）肾活检:肾间质性改变。其实该患者最后诊断为多发性骨髓瘤，已外院骨穿证实。回想忽略点，1）多部位骨质疏松片子上,同时有轻度溶骨损害；2）多发骨髓瘤可累及肾脏；3）未进行骨髓穿刺是错误。

   第5个病历摘要：男性, 53岁,主因乏力、腰背痛6年,加重20天于2002-11入院。1996年冬双踝、膝活动时隐痛,伴双足发沉和怕冷,下肢无力,间断双下肢水肿、胫前痛,休息时症状可消失。近4年腰困痛,有胀满感,活动后不能减轻,渐驼背,四肢无力,不能提重物,上下楼困难,近3个月持续腰背痛,不能翻身下蹲,伴双膝、踝、肩和肘痛,双肋缘、颈部和锁骨痛,负重及深呼吸时痛加重。查体:枕壁距20cm,不能弯腰下蹲,外周关节无异常。诊断为强直性脊柱炎,口服SSZ 1.0, 2次/日,MTX 7.5mg/周,英太青50mg,2次/日,治疗2月无效。近20天,患者轻微活动即全身痛,四肢无力,卧床不起,不能下床, 收入院。病程中纳差、厌油和明显消瘦,体重下降近10kg,身高下降17cm。查体:右侧甲状腺Ⅱ度大,可扪及2×3cm质软包块,表面不平,无触痛。胸廓两侧内陷,胸骨下段轻压痛,双肋软骨处、肋缘有明显压痛。脊柱生理弯曲度消失,呈驼背畸形,活动受限,棘突有压痛,双肩、右肘和双腕有压痛,双“4”字试验阳性,双髋外展和外旋受限,骨盆有挤压痛,关节无红肿,四肢肌力3级,近端肌力3级。四肢肌肉中度萎缩,双侧肱二、三头肌腱反射和膝腱反射减弱。X线: 双骶髂关节间隙融合,明显骨质疏松。CT: 广泛骨质疏松, 间隙正常,关节面光滑,局部囊样变 。脊柱X线: 骨质疏松。该患者诊断到底是什么？进一步完善化验结果提示：血钙3.62mmol/l(正常<2.75), 磷0.55mmol/l(正常>0.97),镁0.31mmol/l(0.6-1.4mmol/L),碱性磷酸酶1476.8u/l(＜130U/L),血尿酸565umol/l(<446.2),24小时尿钙正常,尿磷3.36mmol(正常35.5-54.9),促甲状旁腺素2500pg/ml(正常205-305),血钾、血沉、免疫球蛋白、补体蛋白电泳、甲功五项、血常规、血气分析、肿瘤标记物和B27均阴性；头颅和骨盆X线:呈毛玻璃样改变；骶髂关节CT:间隙正常,关节面光滑,骶骨及髂骨有明显骨质疏松,局部囊样变；核素扫描:全身骨多发放射性浓集；脊椎MRI:骨质信号弥漫降低；甲状腺B超:两叶各见一低回声实性结节,界清,左侧和右侧大小分别为0.5cm和(3.9×2.6)cm。甲状腺CT:甲状腺后上区见约3.0×3.7cm类圆形不均密度减低区,右侧甲状腺区占位性病变；根据临床表现及上述辅助检查，考虑诊断为原发性甲状旁腺功能亢进症。甲状旁腺占位性质待定？，进一步转普外科，行右侧甲状旁腺肿物切除术,术中见一灰红色软组织,有包膜,质软,切面有钙化；病理结果回报:右侧甲状旁腺腺瘤,大小(3×2×2)cm,术后第1天血钙降至2.89mmol/L,第3天血钙降至2.44mmol/L,恢复正常,骨痛消失。

    总结上述病例的诊断突破口，具体如下：1）腰背痛用SASP、MTX和英太青2个月无效；2）右侧甲状腺Ⅱ度大,有包块,B超右侧甲状腺区占位病变；3）双肋软骨处和肋缘明显压痛；4）骶髂关节间隙正常,但全身广泛骨质疏松；5）血钙高,血磷低,AKP明显升高,促甲状旁腺素升高；6）HLA-B27阴性。

    最后，刘湘源教授总结了上述误诊病例带来的启迪。

    启迪1：下背痛原因复杂，分为3大原因：1）机械性：约占97%。包括：腰肌劳损和扭伤 (70%)，椎间盘和椎小关节退行性变(10%)，椎管狭窄症(5%)，椎间盘突出症(4%)，骨质疏松压缩性骨折(4%)，椎体前移(2%),外伤性骨折(<1%),先天性疾病(<1%),严重脊柱后凸,脊柱侧凸,椎骨滑脱 。2）内脏疾病：2%。包括：盆腔疾病:前列腺炎,子宫内膜异位,慢性盆腔炎性疾病；肾脏病:肾结石,肾盂肾炎,肾周脓肿；胃肠疾病:胰腺炎,胆囊炎,穿透性溃疡；主动脉瘤；3）非机械性：占1%。包括：肿瘤(0.7%):多发性骨髓瘤,转移性肿瘤,淋巴瘤或白血病,脊髓肿瘤,原发性脊柱肿瘤；脊柱关节炎(0.3%):强直性脊柱炎,银屑病关节炎(脊柱型),赖特综合征,炎性肠病 ；感染(0.01%):骨髓炎,化脓性椎间盘炎,椎旁脓肿,硬膜外脓肿。

    启迪2：内脏疾病诱发的下背痛好鉴别。1）下背痛主要为牵涉痛；2）下背部无明确的压痛点；3）活动或休息对下背痛无明显影响；4）有相应的脏器受累症状。

    启迪3：肿瘤导致的下背痛有特点。1）多为持续痛，以整个夜间重，从入睡前便开始加重，严重影响睡眠；2）经卧床、休息或活动后均不能缓解；3）短期内脊柱活动明显受限:因肿瘤组织的快速增长引起局部压迫或肿瘤细胞的侵蚀；4)多种足量非甾类抗炎药无效。

    启迪4：掌握炎性下背痛特点对鉴别很有好处。炎性下背痛特点(Calin,1986)： 起病年龄<40岁；隐袭起病；持续3个月以上；晨僵；活动后减轻；ASAS标准对炎性下背痛的敏感性和特异性最高,其中活动后好转风险比最高。

    启迪5：注意略带“炎性下背痛”色彩的某些疾病。1.纤维肌痛综合征:休息时加重,随伸展运动或活动而减轻,但晨僵<半小时,有特定的压痛点；2.腰椎骨质增生症:休息后、夜间或晨起时加重,稍活动后痛减轻,但活动过多或劳累后痛又加重,晨僵<半小时,影像学特点明显。

    启迪6：肌腱端痛和触痛并非仅见于脊柱关节炎。还可见于：1）急性淋巴细胞白血病:拒按明显；肝豆状核变性；甲状旁腺腺瘤合并甲旁亢；坨中毒: 足跟痛,短时间内头发全部脱光等； 喹诺酮类: 有报道可引起腱损伤,机制可能与对腱纤维毒性及减少腱供血有关；

    启迪7：判断骶髂关节炎:关键是“侵蚀”。最可靠的影像学改变骶髂关节中下1/3～1/2的边缘侵蚀和糜烂（尤其是髂骨面）。小囊变如果边界清楚、有清晰硬化边不是骶髂关节炎的特点。

    启迪8：判读骶髂关节片要全面。不仅要看骶髂关节，看有无骨质疏松，看有无骨破坏，看椎管有无扩大。

    启迪9：骶髂关节单侧病变要排除结核等。骶髂结核:关节面骨破坏重,多伴脓肿形成,可形成死骨和窦道。

    启迪10：早期判定SpA以B27和骶髂MRI最重要。HLA-B27：临床意义比以往大；与腰痛、发病年龄及2项SpA其他特点相结合即可诊断。骶髂MRI：病变早于平片,比CT优越,但强调为急性炎症；与腰痛、发病年龄及1项SpA其他特点相结合即可诊断。

      其他重要点包括：SpA出现的臀部、骶髂区深部或腹股沟隐痛或钝痛绝不会放射到膝以下；如体检发现按压疼痛部位,疼痛反可减轻则提示腰肌劳损、腰椎骨关节炎或纤维肌痛综合征；有血钙和血磷水平的异常应考虑到原发甲旁亢、低磷软骨病及多发骨髓瘤等 。