肺孤立性小结节的诊断与治疗
2018年04月19日 【健康号】 邱维诚

人到中年,全身各器官的功能和免疫力在逐渐减退,有些人处于亚健康状态,由于生活习惯、职业、大气污染、吸烟、油烟、基因遗传、隐性感染等因素,使肺癌的发病率居高不下,成为危害人体健康的主要杀手之一。 


由于科技的发展,国家对人民健康的重视和保健制度的不断完善,定期体检已成常规,因此每年有较多的肺小结节病变被查出,为早期诊断,早期治疗赢得了宝贵的时间,对于肺部发现的孤立小结节,被检出者很忧虑,医师也一时难下定论。


根据有关文献资料统计和本人的临床经验,对肺部小结节的诊断和治疗作一粗浅的表述,以供参考。 根据北大人民医院胸外科王俊教授对390例肺孤立性结节手术结果分析,直径小于5mm,恶性占37%。5-10mm,恶性占45%;10-20mm,恶性占65%;20-30mm,恶性占80%,说明小于5mm的病灶大部分为良性病灶,直径>20mm,则绝大部分为恶性病变。 病灶大小与名称:直径<4mm,称粟粒样结节,5-9mm称微结节,10-20mm称肺小结节。 对体检中发现肺部有结节的,我们应作下列检查,以便明确诊断。 


一、胸部CT 普查,一般用胸部X线平片,如有可疑病灶,可作痰找脱落细胞和胸部CT。有CT平扫及平扫+增强,高分辨率薄层CT,CT血管成像,CT仿真内镜等。CT增强扫描可显示增强结节及其边缘部分的微小血管结构,切薄层,做增强,测数据等来评估肺小结节的良恶性,主要从结节的外形、密度、边缘及钙化灶与周围关系等方面来了解肿块的性质。 良 性 恶 性 外形 圆形 分叶状,如土豆样,桑葚状等 密度 均匀 不均匀,小结节堆积,支气管形成的小管、小泡、小洞 边缘 光滑 有短毛刺,肿瘤血管增强及微小血管狭窄、扭曲、截断。近胸膜病灶有胸膜凹陷征或牵拽现象。 钙化容积 >20% <20% 病灶增强前后值差 <30Hu 30~50Hu 细支气管肺泡癌的CT主要表现是磨玻璃样结节(GGN),在CT上的病变部位肺密度模糊增加,在病灶内仍可见肺实质有血管及支气管影的磨玻璃样影(GGO),它由多种原因造成,如炎症,不典型腺瘤样增生、细支气管肺泡癌(BAC)、混合肺小腺癌等。部分伴有实性结节的为混合性磨玻璃影(GGN),癌结节成分大于50%,可能为细支气管肺泡癌(BAC),病理上属于原位癌,五年生存率可达100%。 不典型腺瘤样增生(AAH)是细支气管肺泡癌(BAC)腺癌的前驱性病变,病灶一般在5mm左右,很少大于10mm,手术标本30%为良性病变,70%为不典型腺瘤样增上(AAH)随着病灶的增大,增浓,实质化或有细颗粒堆积,50%会发展成细支气管肺泡癌,10%-25%会成为侵袭性腺癌。因此,磨玻璃样病变在随访中如有上述变化,应积极作进一步检查,以明确诊断。如随访中病灶缩小或变淡,则为炎性病变,一般1-3个月复查CT。 在高分辨率薄层增强CT扫描中,不同病理类型的肺小结节的表现也有区别:高分化腺癌表现为磨玻璃样密度,边缘模糊;中分化腺癌则为密度均匀的软组织结节,边界清晰;低分化腺癌、鳞癌、小细胞肿瘤为密度均匀而致密的结节,边缘有深分叶。如CT的纵膈窗内同时发现肺内和纵膈内有大于10mm的 淋巴结,则肺癌的可能性不能排除。 


二、PET-CT 对那些疑似病例,病灶8mm-10mm之间的,建议作PET-CT()。临床根据病灶内放射性浓聚到最高处的SUV最大值作为参考依据,肺内小结节,一般以SUV2.5作为良恶性鉴别的临界值 ,SUV>2.5的倾向恶性可能性大。但支气管肺泡癌,类癌,含粘液成分高地肿瘤,高分化肿瘤及小病灶等可出现假阴性(即SUV<2.5),但活动期炎症和感染,如结核、曲霉菌病,炎性假瘤,肉芽肿可出现假阳性。因此,SUV作为一个参考指标,需结合胸部CT等综合分析,如高度怀疑恶性的结节,建议作CT引导下肺穿刺细胞学检查,以明确诊断。PET-CT检查前应空腹,而且PET-CT不能取代脑MR检查和骨核素扫描成像检查。


 三、CT引导下肺穿刺 一般适用于肺的外周结节。对恶性肿瘤的诊断:<20mm的病灶,穿刺的成功率90%左右,大于20mm的病灶,穿刺成功率95%左右,穿刺从病灶中获取的组织,作细胞涂片和石蜡病理切片检查,如病灶中找到异型细胞或癌细胞,则可确诊为肺癌。但是如果病灶太小,或穿刺在坏死组织或正常的肺组织中,则可能出现假阴性结果,穿刺可有气胸,出血等并发症,术前应停服阿司匹林等抗凝药物一周左右。


 四、纤维支气管镜检查 纤支镜是肺癌诊断和术前必不可少的检查,对肺小结节,如高度怀疑恶性可能,也可作此检查,纤支镜一般能进入亚段支气管。 纤支镜下肺癌的表现分为两大类:直接表现:外生性肿瘤,浸润性肿瘤,息肉样改变。间接表现:包括充血、水肿、狭窄。如镜下见到肿瘤,则可作病理学检查,如只有间接表现而无发现,可通过灌洗,并在灌洗液中寻找脱落细胞中的异形细胞。 


五、支气管内超声下经支气管细针穿刺(EBUS-TBNA)或肺活检(TBUS-TBLB)。 EBUS主要用于探查纵膈淋巴结并导引针吸,活检紧靠支气管壁的淋巴结,通常认为淋巴结直径>10mm,圆形,边界清晰,中心回声均匀,低回声是恶性肿瘤转移淋巴结;而直径小于10mm,边界模糊,中心回声不均,高回声的多为良性改变。 位于支气管旁的肺结节,也可通过EBUS-TBLB穿刺活检。 


六、常用肿瘤标志物检测 标志物检测作为肺小结节诊断的参考及肺癌治疗后疗效的动态观察。 

1、癌胚抗原(CEA)在非小细胞癌(NSCLC),早期较低,它与瘤体的大小密切相关,瘤体越大,CEA越高,腺癌较其他病理类型更高。正常值:吸烟0-5ng/ml,不吸烟0-2.5ng/ml。 

2、神经元特异性烯醇化酶(NSE)在小细胞癌(SCLC)中NSE浓度升高,SCLC敏感度最高是NSE,与肿瘤分期正相关。正常值0-16ng/ml。 

3、鳞状细胞癌抗原(SCC-Ag):NSCLC的部分病理类型可使其血清水平升高,正常值:0-1.5ng/ml。

 4、细胞角蛋白19片段:CK19在肺癌中特异性较高而最为常用,正常值0-3.3ng/ml。在肾功能不全。肝硬化和慢阻肺患者中也会升高。 

5、表皮生长因子受体(EGFR)在肺小结节术后确定为腺癌的患者中,作EGFR检测以便后续治疗。EGFR是酪氨酸跨膜蛋白受体,在肺癌中突变率为20%左右,以19外显子缺失和21外显子突变为主,在接受酪氨酸激酶抑制剂治疗组中,有EGFR突变比无突变者有更高的疗效和疾病的控制率。

 6、K-ras基因:RAS基因是人体肿瘤中常见的致癌基因。正常时能调控细胞的生长路径,发生异常时,导致细胞持续生长,K-ras蛋白是EGFR传导通路中一个关键的下游调节因子,K-ras基因突变与NSCLC靶向治疗药物吉非替尼,尼罗替尼耐药有关,因此检测K-ras基因的突变可作为EGFR靶向治疗耐药性产生的重要指标。 


七、胸腔镜下肺小结节病理学检查 经胸部CT,痰检,PET-CT,纤支镜检查,经皮肺穿刺等检查,如仍有未明确诊断者,可作胸腔镜下肺结节的病理学检查。在全麻双腔气管插管麻醉后,90°卧位,患侧在上,用胸腔镜微创技术,根据胸部CT定位,术中探查确定病灶部位,卵圆钳或肺叶钳夹住病灶,Endo-GIA直线切割缝合器,距肿块边缘50px以上,切除病灶及周围肺组织。有两点需要注意:

1、切下的肺组织中一定包含有病灶;

2、切下的肺组织边缘没有肿瘤,且距肿瘤有一定的距离。切下的病灶立刻送病理学检查。如冰冻切片报告为恶性或可疑恶性,进一步作肺叶切除和淋巴结清扫。如冰冻报告为良性病变,则仅作病灶切除。除小结节作活检外,对肺内及肺外淋巴结也应探查及送检。如果冰冻报告与石蜡报告不符,常有5%的误差,对于冰冻报告为良性而石蜡报告为恶性的,则需要在二周左右内作第二次手术,即作肺叶切除和淋巴结清扫术。如果第一次切除的范围足够大,切缘阴性,无淋巴结肿大和转移,且患者不能耐受或不接受第二次手术,则应密切观察随访,每3-4个月复查一次胸部CT,如出现复发或转移,则应作放疗或靶向治疗,也可作射频消融。 治疗 对于已经确诊肺癌或高度怀疑肺癌的肺小结节,应积极治疗。做到早发现,早治疗,以达到治愈的目的。肿瘤的治疗分局部和全身治疗。局部治疗包括手术,放疗。全身治疗包括化疗,靶向治疗等。 


一、手术治疗 肺叶切除加系统淋巴结清扫是肺癌手术的标准术式,为了保留更多健康的肺组织,也有提倡作段叶切除的,尤其右下肺的背段和左上叶的舌段,对于高龄和肺功能不能耐受肺叶切除的患者,也有主张作楔形切除的。 根据肺癌手术治疗的临床路径,作好术前检查和准备,那些位于周围型的肺小结节肺癌,我科都采用胸腔镜微创技术,作肺叶切除加淋巴结清扫。由于胸腔镜有放大六倍的功能,因此手术视野比直视更清晰,微创技术使手术创伤小,痛苦少,恢复快 ,从前作肺叶切除需要在胸壁上作一个15-500px的切口 ,现在只需要作一个125px的小切口和37.5px的观察孔和辅助操作孔。 手术切除范围遵从两个最大原则,即最大限度切除肿瘤和最大限度保留健康肺组织。 肺癌手术根据彻底程度和性质,分为完全切除,不完全切除,不确定切除和剖胸探查四种,对于肺小结节手术,我们尽量应做到完全切除,要求所有的切缘包括支气管、动脉、静脉、支气管周围组织和肿瘤附近组织均无肿瘤残留,系统清扫淋巴结,包括肺内3组,纵膈3组,最高淋巴结必须切除且镜下阴性。也有小病灶大转移的,包括淋巴结转移和血行转移,则无法做到完全切除。手术适应症遵循无瘤原则:即保护切口,避免挤压肿瘤,先处理肺静脉再处理肺动脉。 总之,手术医师在术前应详细了解病史和检查资料,有无合并症,如老慢支,肺气肿、糖尿病、冠心病等,有无服用抗凝剂,如阿司匹林,制定合适的手术方案,严格遵循手术原则,术后加强观察和积极治疗,使患者早日康复。 


二、化疗 除完全切除的IA期肺癌外,其他分期的肺癌在术后建议4-6个周期的辅助化疗,根据病理类型,选用不同的化疗方案。 化疗药物种类繁多,分为细胞周期特异性药物和非细胞周期特异性药物。前者主要对增殖细胞中S和M期的细胞有杀灭作用。作用于S期的有:培美曲塞、伊立替康、5-Fu、吉西他宾、柘朴替康等。作用于M期的有:紫杉醇、多西他赛、长春瑞宾等。非细胞周期依赖性药物:对各期细胞,包括非增殖的G0期细胞有杀灭作用,如异环磷酰胺(IFO)、烷化剂、铂类化合物、表阿霉素等。 非小细胞癌一般选用顺铂(DDP),长春瑞宾(NVB),吉西他宾、紫杉醇、多西他赛等,其中肺腺癌等非鳞状细胞癌患者,选用培美曲塞有较好的疗效。 小细胞癌选用:鬼臼乙叉苷(VP-16)、替尼泊甙(VM26)、异环磷酰胺(IFO)、伊立替康(CPT-11)、柘朴替康(和美新)顺铂(DDP)等 化疗必须在医师指导下进行,化疗有一定的副作用,一般在停药后会缓解,化疗前应检测血常规,肝肾功能和肿瘤标志物。 


三、靶向治疗 术后病理为腺癌的患者,应作EGFR检测,如有突变者,可用靶向药物治疗,靶向药物主要有:易瑞沙(吉非替尼),特罗凯(尼洛替尼),凯美纳等。它们是受体细胞内区的表皮生长因子受体酪氨酸酶抑制剂,(EGFR-TKis)抑制EGFR酪氨酸酶磷酸化,从而阻断肿瘤细胞信号传导,抑制肿瘤细胞生长,转移和血管生长。促进肿瘤细胞凋亡。 常用量:易瑞沙250 mg/d,特罗凯150mg/d,口服。 一般不主张靶向药物与化疗药物同时应用。因为厄洛替尼等诱导细胞停止在G1期,而许多化疗药物的作用在细胞周期的M期和S期,因此两类药物同时使用会产生拮抗作用。但可以在化疗以后再序贯应用靶向药物,对那些不能承受化疗的腺癌患者,有EGFR突变者也可一线应用靶向治疗。 肺部孤立性小结节的诊断是一个难题,体检中一旦发现肺部有小结节,就应找有经验的专科医生作进一步的检查和分析,如恶性可能性大,应选择胸腔镜和微创术后根据病理分型和分期,做相应的后续治疗和定期复查。

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邱维诚
主任医师/教授
门诊胸外
普胸外科微创技术,肺、食管、贲门、纵隔肿瘤、肺水肿、慢阻肺、肺气肿、肺损伤、气管、胸膜粘连... 更多
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