甲状腺结节的现代管理(中)
2022年05月03日 【健康号】 费健     阅读 8963

甲状腺结节在普通人群中很常见,女性患病率较高,且随着年龄的增长而增加。大约5%的甲状腺结节是恶性的,其中大部分是乳头状甲状腺癌。

甲状腺结节的现代管理

原创 任虞洁 甲状腺蓝地 2022-03-21 07:00


03、甲状腺结节的超声特征及危险分层系统

 结节的超声成像模式是FNA决策的基础。某些结节的超声特征与良性有关,而其他特征则具有更高的ROM。风险分层系统(RSS)被用来将甲状腺结节的不同超声表现,分类为具有相应ROM的类别,然后用于超声引导下FNA和监视策略的决策。世界范围内的几个专业协会都制定了这样的系统。在美国,临床实践中最常见的两个系统,是大多数放射科医生用于报告的美国放射学会甲状腺成像报告和数据系统(ACR TI-RADS),以及许多内分泌学医生使用的美国甲状腺协会(ATA)指南。每个RSS都有相似但不相同的方法,将结节分组为分级风险类别,并建议FNA的分界值,对较高风险的结节以较小的体积进行活组织检查。ACR TI-RADS遵循一个积分系统,为五种超声特征中的每一种都分配分数(图1),其总和确定了从TR1(良性)到TR5(高度可疑)的TI-RADS(TR)风险类别,而ATA使用超声图谱将结节分为五类(良性、极低、低、中度和高度可疑)。


1 ACR TI-RADS RSS显示了五类特征,指定了分值来确定TI-RADSTR)风险级别,并提供了细针穿刺或超声随访的大小标准


RSS使用甲状腺结节的五个主要灰阶超声特征来确定风险分类。这些包括结节的质地、回声、形状、边缘以及有无回声灶或钙化。结节的质地可以是实性、混合囊实性或完全囊性。结节实质部分的回声特征是相对于周围甲状腺:低回声结节看起来比周围甲状腺实质颜色深(显著低回声时,比周围带状肌肉颜色深),等回声结节回声相似,高回声结节比周围甲状腺实质亮。相比之下,囊性液体是无回声的。一般来说,与囊实性混合结节相比,实性结节有更多的ROM,特别是当它们是低回声或显著低回声时。边缘光滑的实性低回声结节(图2)无其他可疑特征(TR4/ATA中度可疑类型),ROM值为10-20%。实性等回声和高回声、光滑边缘的结节ROM值较低,为5-10%(TR3/ATA低度可疑类型)。


甲状腺结节的超声图像模式


(a)具有不规则边缘和点状回声病灶的实性低回声结节(TR5/ATA高度可疑)

(b)边缘光滑的实性低回声非钙化结节(TR4/ATA中度可疑)

(c)边缘光滑的实性等回声非钙化结节(TR3/ATA低度可疑)

(d)混合性囊实性非钙化结节(TR2/ATA极低度可疑)

(e)海绵状结节(TR1/ATA极低度可疑)

(f)良性胶质囊肿(TR1/ATA疑似良性)


 无其他可疑特征的囊实性混合结节ROM较低(TR2/ATA极低度可疑类型)。但如实性成分是偏心的,并有点状回声灶,该结节处于较高风险级别(TR3甚至TR4)。海绵状结构定义为等回声结节中微小囊性区域总共>50%,是囊实性混合结节的亚类,其恶性风险非常低<3%(TR1/ATA极低度可疑类型)。纯囊性结节通常是良性的,不需FNA评估恶性风险,但囊液抽吸后乙醇硬化可能会被推荐用于有症状的囊肿。

 如有反映了形状、边缘和回声灶或钙化等其他高危特征,实性低回声结节的ROM值可增加到>55%或更高(TR4或TR5,ATA高度可疑类型)。不规则的边缘,有时被描述为微分叶或浸润性,可能提示肿瘤浸润到周围的甲状腺,也可能检测到结节的甲状腺外侵犯。横断面图像上测量纵横比大于1的结节形状,反映了结节相对于正常组织平面的生长。点状回声灶——有时可能代表微小钙化,即甲状腺乳头状癌中的砂粒体样钙化——也与低回声实性结节的恶性程度密切相关(图2)。环形钙化中断,伴软组织成分突破,提示肿瘤包膜外生长。然而,其他大钙化灶,包括粗大钙化、中央和外周线状和曲线状钙化,以及不间断的环形钙化,与恶性相关性更多变,通常存在其他中度到高度危险的灰阶特征。在ACR TI-RADS中,这些钙化分配额外的1-2个风险评分。在过去,甲状腺结节内的血流丰富被认为是恶性的危险因素,但最近的数据表明,血流单独或结合可疑的灰阶特征对预测恶性并无用处。此外,因存在囊性成分、血流增加或点状回声灶,超声检查可能会检测到可疑甲状腺癌转移的颈部淋巴结。

 多项研究已经评估了所有RSS的诊断性能,包括ACR TI-RADS和ATA。虽然这些系统各不相同,但它们都有效地将结节进行癌症危险分层,一般不推荐对海绵状结节进行FNA。这些指南之间的主要区别是推荐使用FNA的体积切点与ATA相比,ACR TI-RADS建议需FNA的各类结节大小都更大,除TR5外,因这两个指南都建议FNA的切点为1厘米。这导致ACR TI-RADS的特异性高于ATA,但敏感性低于ATA。并不意外的是,如果ATA体积切点增加到ACR TI-RADS体积切点,ATA性能可被改进,在保持灵敏度时降低不必要FNA的比率。

 ACR TI-RADS和ATA还为不符合FNA标准的结节监控提供了建议,并加强了对更高关注结节的检查。这些RSS也一致反对在无局部浸润、颈部淋巴结转移或高危个人病史时对1厘米以下结节进行FNA,即使高度可疑。该推荐基于这样一种理解:微小乳头状癌是常见的,可以在不立即干预的情况下通过超声进行随访。可预计的是这些RSS正在被修订,并计划在各专业协会之间建立共识指南。

 无论使用哪种RSS,与超声读片医生技能和经验相关的超声解读的主观性仍将存在。人工智能是一种正在被研究的可能手段,以减少观察者之间和观察者内部读片变异性,可提高恶性肿瘤的预测和特异性。

 在转诊患者接受超声引导下的FNA之前,告知患者该过程本身几乎无并发症是适宜的,尽管可能会出现轻微的不适,包括下颌或耳朵的放射性疼痛,通常不超过24-48小时。使用细针的FNA是安全的,无需中断传统或新型的口服抗凝治疗(NOAC),尽管如医学上合适时一些操作者会在术前24小时不进行NOAC。如果INR(国际标准化比率)<2.5,可能可以继续使用华法林并进行FNA。

04、穿刺结节的细胞学结果

 甲状腺结节细胞学分析,是基于经典甲状腺乳头状癌中所见的独特核和结构改变,包括核假包涵体和沟槽、染色质清除、核延长和滤泡细胞的乳头形成。细胞学上的缺陷,正是由于滤泡型甲状腺癌在细胞学上缺乏这些特征;如滤泡性或Hürthle细胞癌这些甲状腺癌,需对包膜或血管侵犯进行组织病理学鉴定,以鉴别良性腺瘤和癌症。此外,低级别包裹性非侵袭性滤泡亚型甲状腺乳头状癌,已被重新分类为非恶性,并被称为具有乳头状核特征(NIFTP)的非侵袭性甲状腺滤泡性肿瘤,需手术明确诊断。

 世界范围内使用的Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统,将细胞学结果分类为六类(表1)。该系统使细胞学检查结果的报告标准化,并帮助临床医生理解结节的ROM以指导治疗。第一类,Bethesda I(无法诊断/不满意),考虑到细胞学标本必须符合标本足够的标准,定义为6组良性滤泡细胞,每组至少10个细胞。一般建议对这些结节进行重复的FNA检查,因为如果缺乏被认为是TR5/ATA高度可疑的超声特征,大多数结节的细胞学检查是良性。Bethesda II(良性)包括良性滤泡性结节和甲状腺炎,假阴性率很低<3%,在经验丰富的中心假阴性率更低(<1.5%)。在超声引导下而不是通过触诊进行FNA,可降低细胞学结果的无法诊断率和假阴性率。


Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统和推荐的管理方案


 Bethesda III[意义不明确的细胞非典型病变(AUS)或意义不明确的滤泡性病变(FLU]IV(滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤)被称为不确定的类别。Bethesda III的分类是基于更多细胞不典型(AUS)或更多结构不典型(FLU)Bethesda IV包括有轻度或局灶性核改变的甲状腺细胞的微滤泡排列。对于Bethesda III和IV细胞学诊断,预计ROM分别为10-30%25-40%

 Bethesda V(可疑恶性肿瘤)具有高度可疑但不能诊断甲状腺癌的特征,如果NIFTP不被认为是癌症,其ROM较低(45-60%比50-75%),而Bethesda VI(恶性肿瘤)对恶性有很高的阳性预测价值,即使NIFTP不被认为是癌症(94-96%97-99%);建议对这些结节进行手术。手术的范围,是甲状腺腺叶切除术还是双侧近全甲状腺切除术,取决于患者特定的临床因素和患者的选择。如果超声未证明结节甲状腺外侵犯或转移性颈部淋巴结病变,一般甲状腺内结节<4 cm就行甲状腺腺叶切除术。然而,如果最终病理诊断显示血管侵犯等侵袭性特征,多达20%的患者可能需要全切手术。腺叶切除术的优点是,如果患者甲状腺功能正常,可能不需要左旋甲状腺素治疗。然而,如果患者已经是甲状腺功能减退,有对侧结节较大,或考虑手术风险很高,通常会进行双侧切除。


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费健
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