原创 继发性闭经伴不孕治疗失败后自然妊娠1例
2022年07月19日 【健康号】 孙宝治

        那天,这个病人一坐在我面前,就兴奋的说,“大夫我怀孕了,是自然怀孕”。我点开病人的既往病历,逐渐回忆起了这个病人的就医过程。历时三年多,在我们医院面诊达二十多次,微医问诊达数十次,一直在看闭经、不孕。经历了多种方案激素治疗,雌激素、孕激素促使月经来潮;来曲唑、氯米芬、尿促激素、绒促性素促排卵;试管助孕,都未能成功takethebabyhome。试管助孕流产后,居然自然怀孕了。我觉得这个病例比较有意义,就把这个病历整理了一下,看看前期诊断与治疗恰当与否,总结一些经验,为以后的不孕病人提供准确的帮助。

2019-05-04,初诊
主诉:闭经3年。
病史:外院内分泌检查提示低性腺性闭经。曾用克龄蒙2个月(有月经),补佳乐2个月(有月经),优思明7个月有月经)。
月经史:5/30天,曾有经后淋漓不尽。末次月经2019.4.22(OCO后)
妊娠史:2012.人流(选择性)
既往史:2016开始.不避孕,不孕。
体格检查:外阴正常,阴道通畅,宫颈光滑,子宫前位,稍小,双侧附件正常,乳腺发育正常。
辅助检查:TVS:子宫后位,大小6.1x4.4x3.0cm,形态规则,宫壁回声欠均质。
子宫内膜厚约0.4cm,回声欠均质。左卵巢:2.3x0.8cm,内见0.7*0.5cm囊泡回声。右卵巢:2.6x1.3cm,内见0.6x0.5cm囊泡回声。
诊断:继发性不孕,继发性闭经,低促性腺性闭经
诊疗意见:补佳乐1片,后半周加黄体酮,2019.5.24.两药同时停。
2019-05-30,复诊。
2019.5.4.补佳乐1片,后半周加黄体酮。
2019.5.25.内膜厚约0.4cm,回声欠均质。左卵巢:2.9*1.4cm。
右卵巢:2.9*1.2cm。双侧卵巢均未见优势卵泡,较大者位于右侧,大小约0.8*0.5cm。
末次月经:2019.5.28.经量不多。
诊疗意见:
雌孕激素序贯治疗(补佳乐1毫克1/天,益玛欣200毫克/天,芬吗通1/10,置阴道)。
外周染色体检查。
2019-06-29,复诊
2019.6.23.TVS:内膜厚约0.7cm,左卵巢:2.5x1.1cm,
右卵巢:3.4x1.2cm。
末次月经2019.6.24.
诊疗意见:
1、来曲唑,2.5mg,口服,QD,5天
2、芬吗通(1/10)1片
3、月经第13天,超声测卵泡和内膜厚度。
2019-07-06,复诊
末次月经2019.6.24.
2019.6.29来曲唑,2.5mg,口服,QD.5天
2019.6.29.芬吗通1片
2019.7.6月经第13天,B超内膜厚约0.5cm回声欠均质。左卵巢:2.7*0.7cm。右卵巢:2.0*1.0cm。双侧卵巢均未见优势卵泡。
诊疗意见:观察,下次复查性腺六项加AMH。
2019-08-07,复诊
末次月经2019.7.31
2019.8.3.性腺六项:LH:0.29;FSH:2.88;E2:<10;T:0.06;P:0.53;PRL:233.6
诊疗意见:
麒麟丸,6g,口服,TID
补佳乐,1mg,口服,QD,
氯米芬,100mg,口服,QD
2019-08-21,复诊
末次月经2019.8.1.
麒麟丸,6g,口服,TID
2019.8.7
补佳乐,1mg,口服,QD。
2019.8.7.氯米芬100mg,口服,QD
2019.8.14
月经第14天,内膜0.6,左卵巢1.8*1.0;右卵巢2.8*1.2,双侧卵巢均未见优势卵泡
诊疗意见:
尿促性素,37.5单位,肌肉注射,QD,2天。
2019-08-24,复诊
2019.8.1.末次月经
2019.8.7.补佳乐,lmg,QD
2019.8.7.氯米芬,100mg,QD,5天。
2019.8.21.尿促性素,37.5单位,肌肉注射,QD,2天,2019.8.24.子宫内膜厚约0.7cm,左卵巢:2.3x14cm,内见大小约1.1x0.8cm囊泡。
诊疗意见:
益玛欣,100mg,口服,TID;补佳乐,lmg,口服,QD。
2019-09-07,复诊
2019.8.1.末次月经
2019.8.7.补佳乐,lmg,QD
2019.8.7.氯米芬,100mg,QD,5天
2019.8.21.尿促性素,37.5单位,肌肉注射,QD,2天2019.8.24.内膜厚约0.7cm,左卵巢:2.3x1.4cm,内见大小约1.1x0.8cm囊泡。
益玛欣,100mg,口服,TID,3盒;补佳乐,lmg,口服,QD,
停药1.5天,2019.9.5月经来潮,
诊疗意见:
下个周期,尿促性素,37.5单位,QOD,2次;75单位,QOD,2次。
2019-09-16,复诊
2019.9.5.末次月经
2019.9.7.尿促性素,37.5单位,QOD
2019.9.13.尿促性素,75单位,QOD
2019.9.14.内膜厚约0.4cm,回声均质。左卵巢:2.9*1.4cm。右卵巢:2.9*1.2cm。双侧卵巢均未见优势泡较大者位于右侧大小约0.8*0.5cm。
诊疗意见:
补佳乐,1mg,口服,QD;
2.尿促性素,75单位,肌肉注射,QD,x2次
3.麒麟丸,6g,口服,TID复查彩超。
2019.9.21.复诊
2019/9/16
内膜厚约0.5cm,回声欠均质。左卵单:3.0x1.4cmo右卵巢:2.9x1.3cm。双侧卵巢内探及数个小囊泡,右侧较大者1.0x0.7cm,左侧较大者0.8x0.6cm。
2019/9/18
内膜厚约0.7cm,回声欠均质。左卵巢:3.1x1.3cm,右卵巢:2.8x1.3cm双侧卵单内探及数个小囊泡,右侧较大者1.1x0.8cm,左侧较大者0.8x0.6cm。
2019/9/21
子宫内膜厚约0.7cm,回声欠均质。左卵巢:3.1*1.8cmo右卵巢:3.1*1.5cm。双侧卵巢内探及数个细小囊泡,右侧较大者约1.1*0.7cm,左侧较大者约0.8*0.6cm。
诊疗意见:建议生殖科就诊。
2021-06-29,复诊
主诉:IVF-ET后18天(HMG2支QD。取9个卵子,受精,培养成功一个胚囊。
),阴道流血1天
简要病史::2021-6-11外院行IVF-ET,近1天阴道流血,量少,色鲜红,无头晕,无恶心、呕吐,无肛门坠胀感。
彩超:宫腔内见囊性回声,大小约0.6x0.2x03cm,周边回声似有增强,囊内见中等回声大小约0.15x0.1cm,未见明显血流信号。宫腔内近右侧宫角部探及液性回声,范围约1.0x0.2x0.4cm,透声差。
诊断:IVF-ET后,稽留流产?
诊疗意见:2天后复查,如阴道流血大于月经量,腹痛等不适及时复诊。
2021-07-20
主诉:自然流产后20天。
简要病史:试管婴儿自然流产后,无阴道流血。2021-7-18.β-HCG10.68mIU/mL↑:
超声:宫腔内近右侧宫角处探及范围约0.8x0.4cm不均质回声,边界不清,其内及边缘探及血流信号。
诊断:自然流产后
诊疗意见:达芙通,10mg,口服,BID
月经后复查,异常随诊。
2021-08-25,复诊
主诉:自然流产后月经干净后复查
辅助检查:超声内膜厚约0.6cm,回声欠均质。右侧宫角局部回声偏强,范围约0.4x03cm,其内未见
明显血流信号。阝-HCG0.57mIU/mL
诊断:自然流产
诊疗意见:
1.B-HCG
2.彩色超声
3.建议住院宫腔镜检查或继续药物治疗
4.芬吗通自备月经后复查异常随诊
2021-11-21,复诊
试管婴儿自然流产后,要求腔镜治疗。
诊疗意见:解释病情,建议观察。
2022-01-30
主诉:要求促排卵治疗
诊断:继发性不孕症
诊疗意见:
1.来曲唑,2片/天,5天。
2.5天后,HMG2支/天,(第7天,超声测排卵)
3.芬吗通1/10,白片,1片/天
4.坤泰胶囊,2g,口服,TID
2022-03-04复诊
前次月经:2022.1.18.(芬吗通)
末次月经:2022.2.20(芬吗通)
诊疗意见:芬吗通白加灰,各一片,共14片。
2020.05.01复诊
复查超声:内膜厚约0.5cm,回声欠均质。左卵巢:29x1.2cm。右卵巢:24x16cm。双侧卵巢内均探及多个小囊泡,右侧大者07x05cm,左侧大者1.0x0.5cm。
治疗意见:芬吗通白加灰,各一片,共14片。异常随诊。
2022-06-26,复诊
主诉:发现HCG升高
末次月经:2022.04.17
2022.6.21
HCG503,P21.84
2022.06.26
HCG6082,P18.90。
诊断:早期妊娠
诊疗意见
1.达芙通,10mg,口服,BID
2..达芙通,10mg,口服,Q8H
3.1-2周门诊复查,如有腹痛、阴道流血,随时就诊;
4.补充叶酸
2022-07-02,复诊
2022.6.26,超声检查结果:宫腔内探及妊娠囊,大小0.7x0.3x0.5cm,符合5周+0天,内未见明显胎芽及原始心管搏动。
诊断:早孕
诊疗意见:
1.继用地屈孕酮
2.黄体酮,20mg,肌肉注射,QD
3.安琪坦,100mg,入阴道,12小时一次。
2022-07-06,复诊。
稍有恶心,无阴道流血,无腹痛
2022.7.1.
P:13.32ng/mL;
β-HCG:27647.00mIU/mL;2022.7.2.
治疗意见:同前
2022.7.6.复诊
P:36.67ng/mL;.
E2:340.25pg/ml;
β-HCG:75818.00mIU/mL;
诊疗意见:继前治疗。
2022-07-13,复诊
停经7周+3天
7月13日
P:>40
HCG:164542
E2:578.36
治疗意见:治疗同前
2022-7-17,复诊
P:>40.00
E2:785.00
B-HCG:225741.00
超声检查:宫腔内探及妊娠囊,内见胎静。长约1.7c,符合8周+2天,可及原始胎心管。
治疗意见:
停止黄体酮肌肉注射,继续应用地屈孕酮和安琪坦。

后记
        首先,这个病例的诊断应该是正确的。
1.正常月经建立后月经停止6个月,即可诊断为继发性闭经;
2.闭经病人,化验性激素,FSH<5U/L,LH<5U/L,即可诊断为低促性腺性闭经;
3.既往有过怀孕,之后未避孕1年不孕,即可诊断为继发性不孕。
对继发性闭经,继发性不孕,给予调经促排卵治疗,原则上是正确的。
1.对继发性闭经病人,给予雌激素和孕激素促进月经来潮,是正确的。
2.病人有生育要求,给予来曲唑、氯米芬促排卵,在卵泡生长障碍,给予尿促激素促排卵,绒促性素促排卵,是常规的治疗方法。
3.内膜厚度不够,给予芬吗通促进子宫内膜生长,也是有效的。
4.当上述治疗,仍未能妊娠的情况下,建议试管助孕,应该是合理的。
后来,病人停止了所有治疗,却在不知不觉中自然妊娠了。复习病史,病人曾经有过自然妊娠,试管助孕,也是一次成功,这说明,病人并不是特别难怀孕。病人继发性闭经,继发性不孕的可能原因是精神因素。在长达三年多的求子就医过程中,病人耗费了巨大精力与体力。一旦放弃努力,释放压力,精神得到了彻底的放松,神经内分泌得到了很好的调整,下丘脑-脑垂体-卵巢轴恢复反馈与负反馈功能,卵巢恢复正常排卵,月经规律,自然妊娠。
通过这个病例,在不孕症的诊疗工作中,了解病人的精神压力,适当做一些解释工作,会有助于病人自然受孕。
停止不孕的检查与治疗后,自然妊娠,这不是第一例,也不会是最后一例。病人避免过度就医,医生避免过度诊疗,需要双方的共同努力。
做一个不就医的病人,有时很难;做一个不开药的医生,有时也难。

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孙宝治
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妇科
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