甲状腺手术的警戒线系列——喉上神经
喉神经解剖步骤及手术技巧日臻成熟的今天，甲状腺外科手术中对喉返神经的辨认及保护已受到广泛的关注，而解剖学家及外科医生对喉上神经的研究相对较少，被认为是可以被“忽略”的神经而不被关注。1906年学者首次对喉上神经损伤后的环甲肌麻痹进行了描述，此后多项研究强调了甲状腺手术中对喉上神经喉外支保护的必要性。然而损伤喉上神经仍时有发生，造成患者术后声带松弛、音调变低、饮水呛咳等并发症，对患者，尤其对嗓音工作者的生活质量会造成很大的影响，其中最为著名的例子是意大利花腔女高音歌唱家Amelita Galli-Curci，在1935年接受了甲状腺切除术后，虽然声带活动未受影响，但永远失去了惊艳的高音（详见维基百科Amelita Galli-Curci词条）。因此在治疗疾病同时，最大限度地避免术后并发症的产生，是对甲状腺外科医师提出的更高要求。外科医师对喉上神经的保护意识也正在逐步提高。

喉上神经的解剖：

喉上神经自迷走神经颈2水平发出，起于迷走神经出颅处，在颈内动脉内侧行向下内方，在颈动脉鞘和甲状腺上动脉后方下降至甲状腺上极水平，在舌骨大角水平分为内支及外支。喉上神经内支为感觉支，伴喉上动脉穿甲状舌骨膜入喉腔，分布于咽、会厌、舌根及声门裂以上的喉粘膜，传导一般内脏感觉及味觉。喉上神经喉内支分出位置较高，行程短，因此损失机会较少。喉上神经喉外支更为细小，直径约0.8mm，常走行于以胸骨甲状肌为上边，咽下缩肌及环甲肌为侧边，甲状腺上极为下边构成的“胸骨甲状肌与喉部三角”内，于胸骨甲状肌深面下降，于咽下缩肌表面至环甲肌外上部进入环甲肌，含特殊内脏运动纤维支配环甲肌，因其走行贴近甲状腺上极血管，从而导致其在甲状腺手术中容易受到损伤，发生率为5.06%~9.38%。（图1）

喉上神经喉外支走行分类：
由于喉上神经喉外支走行变异大，根据其与甲状腺上极以及甲状腺血管的相对位置关系产生了诸多分类方法。

1.Cernea分型（图2）：基于喉上神经喉外支在甲状腺上极穿越甲状腺上动脉的位置Cernea等建立一套分型系统。他们推断，如果神经在甲状腺上极“警戒厘米”1cm以内的范围内穿越，则甲状腺手术中存在损伤风险。Cernea1型喉上神经喉外支于甲状腺上极1cm或更远处穿越甲状腺上动脉；2A型穿越位置小于1cm；2B型穿越位置低于甲状腺上极边界。2A及2B型在甲状腺术中均存在损伤风险。如喉上神经喉外支无法定位，则被归为Ni型。Cernea的研究基于对尸体的解剖，其中1型占60%，2A型为17%，2B型为20%，Ni型为3%。
Cernea C., Ferraz A.R., Nishio S. et al. (1992) Surgical anatomy of the external branch of the superior laryngeal nerve. Head Neck 14,380–383

2.Kierner分型（图2）：Kierner等提出的分型系统与Cernea相似。增加了第四种变异（4型），即喉上神经喉外支不与甲状腺上动脉交叉，走行于甲状腺上动脉背侧直达环甲肌。1-3型分别与Cernea分型中的1、2A及2B型相对应。Kierner发现4型神经占13%，并推测其中包含一部分Cernea的Ni型神经。Kierner报道44%的神经在手术中存在损伤风险。
Kierner A., Ainger M. & Burian M. (1998) The external branch of the superior laryngeal nerve: its topographical natomy as related to surgery of the neck. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 124, 301–303

3.Friedman分型：Friedman等的分型系统基于喉上神经喉外支与咽下缩肌的位置关系。1型为神经沿咽下缩肌表面下行直至到达环甲肌；2型为神经穿入咽下缩肌下端，走行一段距离后再行至环甲肌；3型为神经全程走行于咽下缩肌深面，下行至环甲肌。Friedman提出应用神经刺激器探测咽下缩肌和环甲肌的交界处，从而试探喉上神经喉外支是否位于咽下缩肌深面。无刺激反应则表明为Friedman1型，可能相当于Cernea分型中的2A型和2B型以及Kierner分型中的2型和3型，并要求进一步解剖识别神经。根据其他研究者的数据，约80%的神经在到达环甲肌前穿入咽下缩肌。Friedman等人通过这一分型方法识别并保留了超过85%的神经，但没有对每种分型提供具体的流行病学数据。
Friedman M., Losalvio P. et al. (2002) Superior laryngeal nerve identification and preservation in thyroidectomy. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 128, 296–303

甲状腺手术中喉上神经的保护：

因喉上神经的解剖变异，术中出血盲目钳夹，以及术者将喉上神经喉外支误认为甲状腺上极血管分支离断是喉上神经损伤的主要原因。暴露喉上神经的过程易造成神经的误伤，并且分离过程中可能切断神经滋养血管影响其功能，因此多数专家不支持甲状腺手术中常规暴露喉上神经。紧贴甲状腺上极腺体结扎甲状腺上动脉可有效避免喉上神经的损伤，同时应注意避免过度牵拉及能量器械造成的热损伤。
此外Shedd（1966年）及Flisberg（1970年）提出甲状腺手术中使用神经监测设备，通过电生理刺激观察喉神经的连续性和电生理传导功能，目前已成为预防甲状腺术中神经损伤的有效辅助手段。目前在欧美国家中，甲状腺术中的神经电生理监测普及率已达40%~90%。近年来，这一辅助技术也逐步在我国甲状腺外科医师中得到认可及推广。术中使用神经监测时，不必直接暴露喉上神经，应用探针探测喉上神经外侧支或其紧邻区域，会引起环甲肌震颤。（视频）。术中神经监测可起到一定的辅助作用，提高喉上神经外侧支的识别率，降低损伤发生率。

图1 喉上神经的解剖图
图2 喉上神经喉外支的分类
图1引自于《Gray’s Anatomy The Anatomical Basis of Clinical Practice》
图2 引自于Xenophon K., Athanasios B. et al. (2008) Surgical anatomy of the external branch of the superior laryngeal nerve and its clinical significance in head and neck surgery. Clinical Anatomy. 21,99–105