尊敬的刘湘源主任和北医三院风湿免疫科全体大夫：

您好！

最近九个月以来，每次我遇到问题要在微信上咨询刘主任的时候，开场白一般是这样的：“刘主任：您好！我是您的病人某某，未分化结缔组织病，抗磷脂综合征，甲减，目前孕X周，用药……，我最近…，请问接下来我该采取什么措施？”现在回头看这些对话，我发现，几乎每周至少有一个问题要问，到后期状况迭出的时候，一周就有好几个问题，而每个问题，几乎都在24小时之内得到了刘主任的答复。刚刚发现这个情况的时候，曾经很受震撼，对老公感慨说：“一个人要对自己的工作抱有多大的热情，才能做到如此敬业？”每逢有人问我“北医三院怎么样”，“北医三院风湿免疫科怎么样”，“刘湘源水平怎么样”之类的问题，我都会由衷地说：“我个人认为这个医院非常不错，刘湘源更是难得一见的好大夫，别的不说，就冲刘大夫对工作的热情和敬业精神，这个医院就值得信任！ ”。北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

下面，我打算从两个方面谈谈这段时间我和北医三院之间发生的故事，既是因为答应过刘主任，要把就医经历写一写供更多病友参考，也是对我自己过去这段经历的回顾和总结。

    一、就医过程

    2013年，我32岁，第一次怀孕，进入孕晚期后，每次产检都会出现各种各样的问题，先是B超发现胎儿脐血流消失，复查B超发现脐血反流，SD比值远远高出正常范围；血常规检查中开始出现血小板减少，下降的速度几乎是一周两万；随后尿常规出现尿蛋白，从1个加号迅速发展为3个加号；当时建档的医院，大夫似乎对这些状况束手无策，只是不停地让我复查、复查再复查，没有采取任何应对措施。在胎动突然减少四天后，B超显示胎儿心胸比例扩大，胸腔内出现积液，B超大夫判断是宫内窘迫，而且已经持续了不短的一段时间了。终于，在我怀孕到第35周的时候，胎儿停止了心跳。就这样，在没有任何感觉的情况下，我莫名其妙地失去了自己的第一个孩子。

    出事以后，很多人安慰我说这只是个意外，但我不信。我认为凡事都有它的原因，这世上哪来那么多的“意外”和“偶然”？！从那时起，我开始毫无头绪地摸索。先是在书店买了几本关于妊娠并发症的医学院教科书，遇到不懂的名词，就上网去查定义，看了定义还是不懂的就上知网搜相关的学术论文，那个时候，我每天除了上班就是在看书看论文，也许就是通过这样密集地知识积累，我头脑中慢慢形成了一些基本概念。总结说来，妊娠期出现原因不明的胎停育，我认为首先应考虑五方面问题：一是子宫环境，也就是女性身体的硬件配置问题，二是妇科内分泌，也就是母体的软环境，三是免疫问题，四是基因问题，五是甲状腺问题。这五个方面一旦清楚，也就清楚了查找原因的方向，逐项检查，逐项排除，就有可能找到问题的根源。

    方向明确后，我开始了漫长的检查过程。由于第一次怀孕建档医院的上级医院是北医三院，我引产后的胎盘病理分析也是在三院做的，所以我首先想到了三院。妇科、风湿免疫科和内分泌科是我必看的三个科。在风湿免疫科，我第一次挂到的是姚中强大夫的门诊号。我说我上半年胎停育引产了，想做些检查，姚大夫马上点头说“明白了”，然后就开了一堆化验单。我当时觉得自己还没说明白他就已经明白了，看来这个门是找对了。化验结果显示，ANA和抗SSA抗体两项异常，我清楚地记得看结果的那天，姚大夫给我开了赛能（羟氯喹），并且明白地告诉我：“这个药，非常安全，怀孕都可以吃，你需要一直吃。”我问，我得了什么病，他说“未分化结缔组织病”，这个名字对我来说很陌生，但我还是牢牢地记住了。

    随后，我又去了北京协和医院的免疫内科复查，同样是一堆化验单，结果仍然是ANA和抗SSA抗体异常，看结果的那天，协和医院免疫内科的赵岩大夫说的话和姚大夫几乎一模一样。他告诉我，随时可以再怀孕，但怀孕后要用一些药物。

一年后，我再次怀孕了。赵岩大夫给的方案是：怀孕第8周静脉注射丙种球蛋白三天，第16周再次静脉注射丙球三天，22周以后每周做一次胎儿心动图，观察胎儿是否存在心房传导阻滞问题，同时除了羟氯喹，每天吃阿司匹林100毫克。由于无法在协和医院安排我打这个针，赵岩大夫推荐我去海淀医院免疫科张舸大夫那里去打。但张舸大夫得知我在引产后曾得过荨麻疹，担心我会对丙球过敏，建议我保守一点，将服用阿司匹林和打肝素作为抗凝治疗的起点。但我对肝素完全陌生，张舸大夫向我热心地推荐北医三院的刘湘源大夫。我突然发现，兜兜转转，暮然回首，竟然又回到了三院。当时我想，也许三院是我的福地。

    后来的事实证明，我的第二个孩子注定要在三院出生。在建档无比困难、各方面都无优势的情况下，我在三院的产科却非常顺利地建档了。那天，为我产检的大夫是王永清，她听了我情况，给我建档提出的唯一条件就是，让刘湘源大夫先对我的病情进行评估。

    就这样，我开始找刘大夫就诊。第一次就诊那天好像是国庆节前调休，很多人不知道三院那天正常上班，找刘大夫看门诊的人很少。我凭着自己一年来到处求医问药积累的一点经验，简明扼要地把自己的情况介绍了一遍，刘大夫边听边记，还问了很多问题，最后在我的病例本上写下一句极为关键的判断：“可以继续妊娠”，并让我带给王永清大夫。同时，他给我开的检查单子里，多了一个易栓组合，这是我以前没有做过的检查。检查的结果是我蛋白S活性不到正常值下限的一半，只有40。刘大夫说，你得打肝素了。接下来的整个孕期，我全部按照刘大夫的要求用药，基本过程如下：孕5周：加阿司匹林，每天75毫克，羟氯喹每天0.4克不变。孕8周：加法安明，一天一支。孕20周：血小板降至88，法安明改为一天两支。孕23周：狼疮抗凝物升高，王永清大夫建议加强的松，每天5毫克，一周后血小板有小幅回升，我及时将这一情况汇报给刘大夫。孕27周：血小板又开始下降，刘湘源大夫建议强的松加量，每天10毫克。孕28周：因出现鼻腔出血的情况，跟刘大夫商量过之后，将法安明改为两天三针。孕30-32周：血小板一路下降到五万，刘大夫说低于五万就住院打免疫球蛋白，这段时间，狼疮抗凝物仍然在缓慢升高，蛋白S一度进入正常范围。孕33周：血小板降到四万五，产科建议不要过早使用免疫球蛋白，所以一直没有打。孕34周：血小板降到三万九，刘大夫让在免疫科住院打免疫球蛋白提升血小板，但因为床位问题当天没有住上，产科说血小板仍然在她们能够接受的范围里，让我再坚持一周。孕35周：三天产检一次，同时三天查一次血小板，血小板回升至四万二、四万三和四万八。孕36周2天：产科收住院，计划坚持到足月37周，打丙球蛋白提升血小板，然后剖宫产，但当天B超显示胎儿宫内发育迟缓，比孕周小整整三周，胎儿仅2175克。孕36周4天：夜间胎心监护不好，胎动非常少，大夫让我进了产房，值班大夫和我的产检大夫商量之后，决定当晚给我输血小板后终止妊娠，但我当时面临很多出血的风险，一是一直在行抗凝治疗，多种抗凝药停药的时间都不够，二是血小板依然停留在四万多。但也许如王永清大夫说的那样，我虽然血小板少但凝血功能是正常的，当天的剖宫产比较顺利，我的出血量并不大。在大夫的努力下，我那仅仅2140克重的幼小女儿出生了。

    孩子出生后，我第一时间给刘湘源大夫发了微信，向他询问，免疫科的那些药该怎么继续用下去。在刘大夫的指导下，我慢慢停服强的松，现在又回到了孕前只吃羟氯喹的状态。

    我的预产期本来是今天，而我的宝宝其实已出生25天了（值得一提的是，虽然是个只有四斤出头的早产儿，宝宝出生时身体各个器官都发育成熟了，没有进温箱，儿科大夫只是像叮嘱普通孩子的父母一样，让我们注意给新生儿保暖，从出生到现在医院给孩子做的各项检查都是合格的，连新生儿常见的黄疸都没有出）。虽然提前了这么多天，但我还是由衷地庆幸，这一次，我选择了北医三院，选择了刘湘源，选择了王永清，避免了悲剧再次发生，圆了自己的母亲梦。

二、几点感受

这两次怀孕的经历，可以说是我三十多年的人生经历中少有的坎坷。从不敢相信，到承认自己身体的确存在问题，再到部分解决问题、成功妊娠，我经历了从心理到生理一系列的调适。有几点感受，愿意与病友分享。

    1.面对现实是解决问题的前提。有一本日本人写的书叫《图解结缔组织病》，书中将结缔组织病称为“不死的癌症”，当我看到这种说法的时候，的确心惊肉跳了好一阵子。尤其是大夫跟我说羟氯喹要一直吃、长期吃的时候，有那么一个瞬间，我确实有点要崩溃的感觉。曾经对生活的各种设想，似乎一下子都失去了吸引力，我无法想象自己的余生将怎么度过。但是，当这种悲观的情绪平淡下来以后，我问自己，崩溃能解决什么问题吗？如果我不是明天马上就死去，那么除了过好今天，我还有别的选择吗？某一天我在微信朋友圈里看到一篇文章，讲一个患有肾病的人，每周需要做两次透析，可他却在患病的三十年里坚持隔两年去一个地方旅游，每到一个地方之前事先联系好当地医院做透析。我突然想起来张爱玲那句话：生活就像一袭华丽的长裙，上面却爬满了虱子。没有谁的生活是完美无缺的，每个人都有每个人的不如意。但大多数人并没有因此选择自杀，而是一如既往地生活着。那么，即使要吃一辈子的药又怎样？我们依然可以让自己活得很有质量。

    2.不断学习是正视问题的关键。对慢性病的患者来说，我觉得不断学习非常重要。一方面要充分了解自己，另一方面要充分了解疾病，二者缺一不可。所谓“久病成医”，对慢性病患者来说，不是溢美之词，而是自己必须要做好的事，是基本要求。只有通过不间断地学习与自己疾病有关的知识，了解国内外最新的研究成果，我们才能和大夫在同一个平台上对话，换句话说，我们才能听懂医嘱。有时候病人抱怨大夫回答问题不明确，其实如果你有足够多的背景知识，大夫的话对你来说就不再费解了。

    3.理解现代医学的局限性和人体的复杂性是平和心态的重点。当今中国社会，医患关系紧张程度从各种新闻报道里都不难看出。站在患者的角度，我觉得应该对大夫多一些理解，医学有它的局限性，而人体本身又是如此的复杂，如果人有十个身体上的问题，现有技术手段能完全解决的大概也就一个。这种矛盾只能随着时间的推移和技术的进步慢慢去解决。

    作为一个育龄的女性，经历生育的挫折是不幸的，但同时我又觉得自己很幸运，因为我用半年的时间就搞明白了事情的前因后果，找到了经验丰富的大夫，避免了反复妊娠失败。最后，我想告诉所有的病友，相信大夫，相信自己，我们还有大好的人生，且行且珍惜。

    您的患者：唐女士（2057981037@qq.com)   2015-5-27

回复

    唐女士：你好！

    收到你的来信很高兴，感谢你把自己的就医经历详细描绘出来，并给病友们那么多的建议和感悟! 你的这封来信写得很好，文笔流畅，中心思想突出，一定是高智商的白领人士，看了很多的医学书籍，已经“久病成医”了，写出来的东西可让病友们得到很多的经验和参考。

    首先，得祝贺你，你真是不幸中的万幸！虽然血小板低，停用抗凝药时间短，但分娩没有出现大出血等危及生命的情况，孩子早产也顺利度过难关，真心为你高兴！ 救人两命，胜造十四级浮屠。

    真不知道，为何现在有那么多的复发性胎停、流产和死胎的患者？与环境污染有关还是有其他问题？ 每天的大肚子占门诊量的一半以上，不是来查原因的，就是来保胎的。多数患者能查到原因，包括你提到的五大问题（子宫环境、妇科内分泌、免疫问题、基因和甲状腺问题），真还有一些就是找不到原因的，化验啥，检查啥均正常。这也是医学的局限性，也许还有一些人类没有发现的原因，对于这种情况，我们大夫就只能是“死马当做活马医”，与患者充分沟通之后，使用一些可能有效的药物如低分子肝素等，希望奇迹出现。

    经过数年诊疗复发胎停的患者，我有成功的喜悦，也有失败的创伤，其实更多的是喜悦，因为我给予的治疗，无数的患者喜获宝贝，在微信群里被病友们誉为“送子观音”，我诚惶诚恐。惊喜恐慌之余，我觉得该写点临床经验了，这些经验在教科书上不一定能获得，且不一定完全正确，也许写出来后，可以让其他医生和患者去印证，或者让我的学生去研究论证。

    经验一，对于初次就诊的复发性胎停、流产和死胎患者，要全面化验检查，尽可能找到原因。应该检查哪些项目？ 可通过加入《中国风湿病公众论坛》微信平台（微信号：liuxiangyuan2013-10)后，在左下方的键盘输入状态下，输入“3”或“胎停”，发送，即可自动获得所需要的检查项目，还有奔波几年下来的胎停患者总结的检查项目，非常详细，可以对照化验。强调的是，甲状腺功能、同型半胱氨酸、易栓组合（含狼疮抗凝物）、淋巴细胞亚群、抗核抗体、抗SSA和SSB抗体、抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白I抗体、TORCH-IgM，D-二聚体，血小板聚集率、封闭抗体、夫妻双方染色体和HLA（人类白细胞抗原）等检查是非常重要的。

    经验二，如果出现NK细胞（自然杀伤细胞）比例增高或活性异常、封闭抗体阴性或夫妻双方HLA相同位点超过3个以上，而其他检查均正常，可行主动免疫，即把健康丈夫（如果有肝炎、梅毒和艾滋病等，则用第三方健康男性）的淋巴细胞注射到妻子的皮下，3~4周注射一次，四次为一个疗程，治疗前避孕，注射一个疗程后，复查封闭抗体水平，并在医生指导下怀孕，孕后可再巩固一个疗程。对于已经怀孕，封闭抗体为阴性，为防止胎停，也可以做主动免疫，每两周注射一次，如果复查转阳性，则可每个月注射一次，巩固几次即可。注射后如果出现局部皮肤瘙痒和灼痛感，属于正常反应，不要抓瘙，可用75%的酒精或轻轻按摩缓解。

    经验三，胎停患者的用药是很有讲究的，不同情况使用不同的药物。（1）有缺铁性贫血，月经量多，化验血清铁低者：可用速力菲或多糖铁复合物；（2）甲状腺功能检查TSH明显增高，而T3和T4正常或降低者，可使用优甲乐，（3）甲状腺自身抗体如抗TPO(甲状腺过氧化物酶抗体）增高，不一定处理或用硒酵母片；（4）对D-二聚体和血小板聚集率增高者，可用小剂量阿司匹林，（5）有妊娠反应、皮下瘀斑和贫血者可加爱乐维（复方制剂，每片含12种维生素、7种矿物质和微量元素，包括维生素A1.2mg、钙 0.125g、维生素B1 1.6mg、镁 0.1g、维生素B2 1.8mg、磷 0.125g、维生素B6 2.6mg、铜1mg、维生素B12 4.0ug，维生素D3 12.5ug，维生素E 15mg，叶酸0.8mg，锌7.5mg，铁60mg)，（6）对于抗核抗体、抗磷脂抗体阳性或其他免疫异常者，可使用小剂量激素、羟氯喹、阿司匹林和低分子肝素。（7）对于蛋白S或蛋白C水平明显低下者，应使用低分子肝素，每次每公斤体重100U，注射1次为预防量，2次以上为治疗剂量。在使用过程中，密切观察涮牙出血情况、肝功能和骨密度，涮牙易出血不止者，需拉长肝素的注射间隔，出现以转氨酶增高为主的肝损害者，用易善复保肝，出现以瘀胆指标增高为主的肝损害者，则使用思美泰。法安明便宜，且诱发血小板减少的机率比较低，一般首选。（8）孕后检查CD56+细胞（NK细胞）、CD19+细胞（B细胞）比值明显增高（超过12%）者，且绒毛膜促性腺激素（HCG）翻倍不好（孕后最初4周，应每2天翻倍1次），可使用免疫球蛋白，第一周注射20g/d连续3次，第二周连续2次，第三周注射1次。注射免疫球蛋白时，应多喝水，防止血栓的形成。(2)抗SSA和抗SSB抗体阳性易出现新生儿狼疮、胎死宫内、胎儿水肿及胎儿心脏传导阻滞，对于有过类似患儿的孕妇再次妊娠，则发生率增高10倍,故需行如下防范：持续用羟氯喹，同时在孕第14周和18周用免疫球蛋白1g/kg.d静脉输入,口服甲强龙在孕期14周用32mg/d，第16周减至16mg/d，第24周减至8mg/d并维持。对于怀孕中胎儿出现了房室传导阻滞合并心肌炎、慢性心衰和或严重水肿改变，则用地塞米松4mg/d+血浆置换直到分娩。

    经验四，无胎心和胎芽的反复孕早期胎停者，应加强孕后1-2周的治疗。（1）用HCG 每日2000单位注射一次，直到HCG值增高10万以上；（2）黄体酮每日20-40mg注射1次，或用达芙通口服，用到孕12周后减量；（3）子宫内膜比较薄（低于8毫米），且雌激素水平低下，应使用补佳乐（戊酸雌二醇片）、人胎盘素或塞芬马通（塞阴道，消炎杀菌,最好晚上用），孕8周后逐步减少剂量。

    经验五，要妥善处理孕后阴道出血，因阴道出血很易引起孕妇们的恐慌，怕再次流产。（1）如果伴随腹痛，要做妇科超声，排除宫外孕；（2）如果无宫外孕，仅仅轻度流血，则可多休息，不要摔跤，洗澡水温不要过高，用肾上腺色棕片（肾上腺素的氧化衍生物，无拟肾上腺素作用，但能增强毛细血管对损伤的抵抗力，稳定血管及其周围组织中的酸性粘多糖，降低毛细血管通透性，增强受损毛细血管端的回缩作用，使血块不易从管壁脱落,从而缩短止血时间，但不影响凝血过程）， 2粒，每日3次；（3）因低分子肝素过量引起的，可降低使用间隔，必要时，缓慢静脉注射鱼精蛋白（带正电荷，与肝素结合形成稳定的复合物，使肝素失去抗凝血作用）或去氨加压素（可使血浆中凝血因子VIII活力增加2-4倍，也使Von Willebrand因子抗原含量增加，释放出组织型纤维蛋白溶酶原激活因子，使出血时间缩短或正常化）。

    经验六，临床指标和表现有一定的规律性。（1）越是孕晚期出现的胎停或胎死宫内，越需要考虑抗磷脂综合征和凝血功能异常；（2）越是孕早期出现的胎停，越考虑免疫异常或子宫内环境问题或染色体和基因问题；（3）越是孕晚期，需要抗凝药物的剂量越大；（4）最常见的凝血指标和免疫学指标异常是蛋白S降低、血小板聚集率增高和抗β2糖蛋白-IgM增高，哪怕是低幅度的增高也会对胎儿有影响。（5）有注射低分子肝素的指证患者，使用时间越早，怀孕成功可能性越大，在夫妻交配的那天晚上开始注射低分子肝素应该是最早的了，各项指标明显异常者，甚至需要孕前提前1-2个月开始注射。（6）免疫亢进的患者，在使用中小剂量激素无效的情况下，可加用环孢素、硫唑嘌呤或他克莫司，前者诱发高血压、牙龈增生、肾损害、高尿酸和高血脂可能性较大，需要检测血药浓度，而硫唑嘌呤诱发再生障碍性贫血可能性大，用之前需要检测TPMT基因多态性，看看是否代谢正常，防止再障发生，他克莫司诱发糖尿病和感染的可能性较大，酌情选择使用。（7）胎停次数越多，越应好好检查，偶尔一次小月份的胎停也许是概率事件，但大月份的胎停和流产一定得重视，多数是有大问题的，你就是一位大月份胎停的患者，最后诊断结缔组织病并抗磷脂综合征。

    以上经验供广大的有志于成功生育的患者分享。最后，祝你和宝贝女儿健康快乐！

刘湘源（liu-xiangyuan@263.net)  2015-5-30