——暨长征医院脊柱三科杨立利教授挑战高难度手术报道上海长征医院脊柱外科杨立利

上海大众卫生报

导读

4岁的小煌在玩耍时不慎从楼梯上摔落。父母发现，孩子颈部呈屈曲位，抬头、颈部后仰明显受限，但未予重视。之后，小煌出现了颈部疼痛、四肢无力的表现，无法像其他孩子那样蹦蹦跳跳。经过第二军医大学附属长征医院进一步检查后发现，小煌寰枢椎前脱位伴脊髓压迫、颈2椎体陈旧性骨折。近日，长征医院脊柱三科专家为小煌实施了高难度的上颈椎手术。

面临高风险手术与日渐下降的生活质量，上颈椎创伤患儿家长又该如何选择？

延误治疗，易影响日常生活

长征医院脊柱三科副主任杨立利介绍，上颈椎创伤与畸形是脊柱外科常见且危重的疾患。一般来说，先天性发育畸形、创伤是其主要的致病因素。上颈椎创伤与畸形可以发生多种多样的病变，包括颅底凹陷、寰椎枕骨化、寰枢椎分节不全、齿突骨折等，其主要病理机制是上颈椎不稳及颈脊髓压迫。

“由于上颈椎的稳定对维持人体生命体征及运动感觉功能至关重要，延髓下部及颈脊髓上部位于该区域，是人体呼吸、循环中枢，是控制颈部以下躯体运动、感觉的中枢，所以，上颈椎不稳的患者轻度颈部外伤、扭动即可能导致四肢瘫痪、大小便失禁，甚至引起呼吸、心跳骤停。”杨立利说，“像小煌那样，出现颈脊髓压迫患儿可因慢性压迫导致脊髓反复缺血、炎症反应、损伤，最终导致人体四肢肌力下降，感觉减退，严重影响日常生活。”

“花茎”上刀，让 生命获新生

“创伤与畸形并存、不稳及脊髓压迫同在，当务之急是尽早手术，对脱位颈椎进行复位。”杨立利介绍。上颈椎手术难度大、风险高，被誉为脊柱外科手术“皇冠上的明珠”。这个部位是人体呼吸、循环中枢及颈部以下运动感觉中枢，术中轻微的刺激即可导致患者瘫痪、甚至死亡。而且，由于上颈椎创伤与畸形后局部解剖结构紊乱，看不清楚，极易出现误伤。

杨立利说：“儿童的颈椎犹如娇嫩的花茎。由于儿童枢椎椎弓根尚未发育成熟、直径小、骨质强度有限，因此，极易出现置钉过程中椎弓根劈裂或螺钉刺入椎管，损伤脊髓，导致瘫痪。”另外，儿童延髓及脊髓相对脆弱，对机械性刺激的承受力较弱。一旦有轻微的刺激，即可导致严重的结果。

为确保手术成功，长征医院脊柱三科多次进行全科讨论，完善术前各项准备，为患儿“量身定制”了手术方案。经多科室配合，为小煌实施了手术。在医护团队精心治疗和护理下，小煌重获新生。

脊柱疾患，因病置宜

对于未合并颈椎不稳及颈脊髓压迫的患儿，杨立利建议，选择保守治疗，密切随访。对于合并有上颈椎不稳及颈脊髓压迫的患儿，则应实施手术治疗。

杨立利介绍，手术目的主要为稳定上颈椎，解除脊髓压迫。通过手术有效稳定上颈椎，解除脊髓压迫后，患儿可改善四肢运动感觉障碍症状，解除轻微外伤导致瘫痪风险，恢复正常生活。

记着吉双琦 通讯员 王根华

医学论坛网

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脖子僵硬、即不能抬头、后仰，更不能左右转动，最令人胆战心惊的是，连接颅颈的寰枢椎畸形脱位犹如一颗“定时炸弹”，一触即发……如此棘手的病例还能使其挺起“脊樑”吗?7月26日，二军大长征医院脊柱外科专家突破手术禁区，为年仅4岁的幼儿实施了高难度上颈椎手术，成功解除了时刻威胁孩子生命的“紧箍咒”。医生表示，今后他将与正常小朋友一样健康成长，生活、学习不受影响。据介绍，为4岁幼儿施行该类手术在国内实属罕见。

颈椎脱位威胁生命

来自浙江苍南的小煌承载着全家人的希望，年长他15岁的哥哥因智障，生活难以自理，他的出生给这个不幸的家庭带来了生机。然而，2岁时小煌在玩耍时不慎从楼梯上摔落，当即感到颈后部疼痛，颈部呈屈曲位，抬头、颈部后抑明显受限，可自行走路，疼痛反复发作，但尚能忍受，父母未予以重视。但在随后的日子里，颈部疼痛、四肢无力一直折磨着年幼的孩子，使他无法像别的孩子那样快乐地蹦蹦跳跳，在当地医院进一步检查时发现小煌上颈椎严重畸形脱位。

人的最上端两块颈椎骨寰椎和枢椎一旦发生脱位，患者的脊髓马上就被骨头压住，如不尽快复位，轻则高位截瘫，重则迅速死亡。心急如焚的小煌父母带着孩子辗转求医于多家大医院，可是多位国内顶尖的脊柱外科专家都不愿做这种高风险的手术。经多方打听，最后小煌被带到以脊柱手术闻名国内的上海长征医院。

患儿幼小倍感棘手

上海市银蛇奖得主、曙光学者、二军大“金手术刀奖”金奖获得者、脊柱三科副主任杨立利教授经过详细检查，确诊小煌患有寰枢椎前脱位伴脊髓压迫、颈2椎体陈旧性骨折等疾病，创伤与畸形并存，不稳及脊髓压迫同在，当务之急尽早手术对脱位颈椎进行复位。

寰枢椎是脊柱骨科手术中风险最高的部位，寰枢椎脱位手术治疗是国内外脊柱疾病研究的一大难题，且为如此幼小患儿行上颈椎手术国内外文献鲜有报道，无经验可借鉴。然而让医生倍感棘手的是：寰枢椎极不稳定，在术中搬动、麻醉或摆手术体位过程中都可能引起脊髓损伤，导致严重的后果;同时由于颈椎为不规则骨，置钉通道周边有重要血管、神经，且患者尚未发育，寰枢椎椎弓根狭小，置钉只有一次机会，任何调整都可能导致椎弓根劈裂，引起内固定失败，手术风险极大。

“杨医生，我们是慕名到您这儿来的，我相信您能够救治，我信任您的所有决定”。面对患者的信任和期盼，杨立利决定“迎难而上”，还孩子一次新生的机会。

精准手术圆满成功

为确保手术成功，脊柱三科多次进行全科讨论，并多次约请麻醉科等相关科室就保证手术安全方面进行会诊，在完善术前各项准备为患者“量身定制”了手术方案后，7月 26日，在著名脊柱外科专家贾连顺教授、陈雄生主任的辅助下，在麻醉科田谋利副教授、陆叶护士长配合下，杨立利带领吕碧涛副教授及谢栋、何阿祥医师，成功主刀为小煌实施了手术。术中，医生小心翼翼地避开椎动脉、脊髓等重要组织，置钉上棒、提拉复位、固定锁紧、取髂骨植骨融合一气呵成。手术历时三个小时，出血仅50毫升。考虑到患儿今后的发育，所有的操作做到创口最小，创伤最少，力争对患儿影响最小。在医护团队精心治疗和护理下，小煌即将康复出院，重获新生。

“选择长征医院，是我们最正确的决定，发生在孩子身上的奇迹全都是像杨立利这样医德高尚、医术精湛的医生们奋力一搏的结果，他们所担的风险可想而知。作为家属，坚定地信任医生才能让医生们没有后顾之忧地去为病人争取最后一线生机。”出院前，孩子的父亲写了满满2页纸的感谢信。

杨立利教授表示，在专家门诊中有太多类似的患儿，虽四处求诊，但均因风险太大、无法早期接受手术治疗而最终使患儿走向瘫痪，很是可惜。同为父母，医者仁心，面对4岁的幼童，我们在连续2个月为二例不到10岁幼儿成功实施上颈椎畸形手术的基础上，最终决定攻难克险，给患儿一次改变命运的机会。