摘要：目的：探讨精原细胞瘤手术及放疗后引起不育的治疗方法。方法：采用中药“加味水陆二仙丹”为主方，加减治疗3年。结果：“加味水陆二仙丹”为主方加减治疗第2年精液未出现精子，但患者全身症状明显改变。治疗到25个月精子密度由0增加到2.0×10/ml，且精子形态正常。卵细胞胞质内单精子注射 ( ICSI)使其配偶成功受孕并足月剖腹产1健康男婴。结论：中药治疗因手术及放疗精原细胞瘤患者引起的不育症是一种成功的尝试，对术前没有采取精液冷冻患者的生育问题，中药是一种可供选择的补救性治疗方法。

关键词：精原细胞瘤；加味水陆二仙丹；手术；放疗；无精子症

中图分类号：737，21； R730.52文献标识码： A文章编号：100923591 (2006) 0920836203

       精原细胞瘤是成年人最常见的睾丸肿瘤，占睾丸生殖细胞肿瘤的60%～8%[1]。对I期精原细胞瘤的公认治疗，是睾丸切除术后对腹膜后淋巴结体外放疗，5年存活率接近 95%。精原细胞对放射线极为敏感，但照射后可能引起不育[2]。精原细胞瘤放疗后引起的不育的治疗措施，尤其是无精子症，临床报道较少。笔者以传统中医方法诊治过1例右侧精原细胞瘤术后放疗引起的无精子症，通过卵细胞胞质内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)使其配偶成功受孕。现报告如下。

1　临床资料

1. 1　一般资料　患者，男，1970年出生，已婚，江苏南京市人。患者2000年4月8日因“右阴囊内肿大伴疼痛3月余”于某医院住院治疗。查体阴囊内右侧触及10cm×5cm×4 cm包块，质韧界清，有沉重感;左侧未及异常。B超提示右睾丸肿瘤伴鞘膜积液。腹部CT示腹膜后淋巴结未见肿大。术前精液检测：精液量2.5ml，pH7.6，液化正常，精子计数 22×106 /ml，活动率为48%，其中a级12%， b级24%，精子畸形率30%，果糖 (Fru) 1. 8 g/L，α葡萄糖苷酶 (α-GLU)53 U/ml。术前诊断：右睾丸肿瘤伴鞘膜积液。2000年4月11日行“右睾丸切除术”，术中见右睾丸体积为10.0 cm×5. 5 cm ×5. 0 cm，剖开切面有一 8 cm ×5 cm×5 cm肿瘤，切面灰白，灰红相间，有灰黄结节，直径 0. 5 cm，在肿瘤一端见残存组织，3.5 cm×1.5 cm。术后病理提示“右睾丸精原细胞瘤，精索切缘未见肿瘤残留”(见图1)。术后患者于2000年5～6月在江苏省肿瘤医院共 2次住院放疗，腹主动脉旁淋巴结照射，DT26Gy/16f/21 d。

       2002年11月6日，因“右睾丸精原细胞瘤切除术及放疗后2年，多次精液检查无精子”就诊。夫妇同居，性生活正常，未采取避孕措施，女方各项检查无异常。体格检查：左侧睾丸约 20 ml，弹性可，左侧精索静脉无曲张，附睾及输精管正常可及。实验室检查：肝肾功能及血、尿、大便常规检查未见异常。精液常规：精液量3 ml，pH 7. 4，液化正常， Fru 2. 0g/L，α2GLU 43 U/ml。多次检查精液离心沉淀后显微镜下未见精子。性激素检查：睾酮(T) 11. 86nmol/L，雌二醇 (E2) 172.02 pmol /L，黄体生成素(LH)3.87 U/L，卵泡刺激素 (FSH) 9.19 U/L，泌乳素(PRL)0.48 nmol/L。精子发生基因 (AZF)：YRRM1，DAZ，DYS240均为阳性。

1.2治疗方法患者肥胖，面色无华，自感疲劳乏力，腹泻，大便日行2～3次，舌质淡红，苔薄白，脉细。治以燥脾化湿，固涩止泻，以加味水陆二仙丹化裁，药用：金樱子10 g、芡实10 g、鸡内金10 g、炒麦芽 10 g、淮山药 30 g、猪苓 10 g、茯苓10 g、广木香10g、车前子10 g、桑寄生 10 g、青皮10 g、陈皮10 g、苍术10 g、川朴10 g、白术10 g、白芍10 g、龙骨20 g、牡蛎20 g、薏苡仁30 g。每日1剂，水煎早晚两次服。此方加减调整3次，共服21剂，肠胃功能康复。继尔治以健脾补肾，益气生精，补后天之源以充先天之本，并辅以清热解毒之品。仍用加味水陆二仙丹为主方，参以参苓白术散加减，辅以白花蛇舌草20g、蛇莓草20g；并服聚精丸[3]、六味地黄丸。患者服药后身体转佳，精力较旺，性功能恢复到手术前水平。但多次复查精液仍无精子。患者一直坚持服药，仍以前方加减，从未中断。终于服药25个月检查精液偶见精子，精子计数为 2×10 6/ml，活动率为18%，a级4%，b级8%，精子畸形率为70%。方药在前方基础上，加用黄精、川断、紫河车、沙苑子、何首乌、制水蛭、荔枝核等补肾活血之品；继续服用聚精丸、六味地黄丸等补肾之品。妻子于2005年10月6日在江苏省人民医院生殖中心行ICSI治疗，并于2006年6月15日剖腹产1男婴，Apgar评分 10分。

2　讨论

       精原细胞瘤属低度恶性肿瘤，发展缓慢，睾丸呈无痛性增大。大约75%的精原细胞瘤在诊断时局限在睾丸，10%～15%的患者同时患有转移性和区域性腹膜后淋巴结病灶，5%～10%的患者患有晚期的区域性淋巴结周围或者是脏器转移[4]。对绝大多数患者在经腹股沟睾丸切除术后的首选治疗是放疗[5]。照射野包括腹主动脉旁及同侧髂血管淋巴引流区，剂量 DT20～30Gy。关于放疗开始的时间，应在睾丸切除术后尽早进行，一般在术后10d即可进行，间歇不应超过1个月。放射治疗远期并发症包括不育、胃溃疡和放射线所致第二原发肿瘤等[6] 。

       本例患者术后施以大剂量放疗42d，可认为该患者无精子与放疗有关。经过服用中药，患者生精能力重新启动，由最初的偶见畸形无活动精子到精子形态、活力逐渐接近正常，密度也不断上升。中医理论认为，精有先天、后天之分，二者皆封藏于肾。先天之精即生殖之精，后天之精即水谷之精、五脏六腑之精。后天之精的化生，有赖于先天之精;先天之精的充养，有赖于后天之精，故有“先天生后天，后天养先天”之说[7]。患者在历经手术及放疗，免疫力下降，多次检查无精子，来诊时，脾虚诸症明显。此时，以脾肾双补法比传统补肾生精法治疗此类不育症，疗效可能更佳。“加味水陆二仙丹”正是徐福松教授根据脾肾双补的原则而立。方中主药金樱子与芡实脾肾双补，均为收涩类药。金樱子味酸涩而性温，善收敛固脱之气，为临床常用的补肾秘气、摄精止遗之品。芡实味甘涩而性平，《本草纲目》云其能“止渴益肾，治小便不禁、遗精、白浊、带下”。二药配对，最能益肾敛精、固涩下元[8]。聚精丸经 20多年临床实践，疗效满意[3]。患者在治疗的前2年中仍无精子出现，但患者全身症状明显改善。至第3年方有精子出现。考虑到中医治疗不育的疗程较长，且疗效及稳定性均不确定，为防止反复，应及早采用辅助生殖技术。

       这里特别指出的是，当时患者并不知情，应其配偶要求，为增强患者生活信心并积极配合治疗，尽管在治疗前2年多次复查均未见精子，但实验室每次均出示双份报告，给患者的报告每次都显示其精液的质量在逐渐提高。虽然目前还没有科学的证据表明信心、压力等精神因素和睾丸生精之间关系，但心理因素在不明原因性不育中所起的作用，国内外均[9-11]有报道。Glover等[12]通过研究被诊断为临床亚不育的男性患者心理干预前后的变化发现，干预后其焦虑、抑郁评分及自责分显著下降，而受孕率由干预前的29. 9%提高到45.5% (P <0. 000 1)。

       尤其值得重视的是，睾丸精原细胞瘤患者无论婚否，无论单侧或双侧睾丸患病，医生都应告知可能存在的生育隐患，并提醒患者应在术前或放疗前考虑冷藏精子。手术可能引起免疫性不育，放疗可能对生殖腺、附属性腺及输精管道造成损伤，严重影响睾丸生精过程，杀伤精子，严重患者可能引起无精子症[13] 。通过冷藏精子可以解决生育问题的后顾之忧。遗憾的是本例患者术前没有及时冷藏精子。本例报道的治疗方法是对患者生育的一种补救。

       本例患者最后通过 ICSI技术，解决了致孕和生育问题。就遗传风险而言，本例患者因放疗而有可能诱发的畸变精子，这类精子在受精时有可能不受选择性淘汰而将 DNA损伤传递给后代[14]。至于是否会影响以及如何影响胚胎和子代，应引起足够重视并进一步跟踪随访。

图1：精原细胞瘤病理结果(HE，×40)：

       肿瘤细胞体积增大，成多角形或圆形，有明显的胞界，胞质透亮或有红染的颗粒。核大，位于中央，圆形或椭圆形，深染

参考文献：

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