那些重要的深静脉试验有什么发现？

——正在进行的有哪些试验？

根据米国方面公布的信息资料，仅在米国，慢性静脉疾病就影响了约2500万人，造成了高额的医疗支出。下肢深静脉疾病，如急性深静脉血栓形成(DVT)和随后的慢性静脉高压，通常会导致腿部沉重感、肿胀、变色，最严重的情况是静脉性溃疡。

除了抗凝和压迫治疗之外，过去几十年出现了许多先进技术，以解决深静脉病理这一尚未满足的巨大需求，而不是仅仅依赖于保守治疗。通过了解最具影响力的深静脉试验，可以更好地了解目前的指南以及深静脉技术的未来在哪里。

ATTRACT试验

一些随机临床试验已经评估了与单纯抗凝相比，血管内治疗(如导管接触性溶栓(CDT)和药物机械CDT (PCDT))降低近端DVT所致慢性静脉高压所致血栓形成后综合征(PTS)发生率的能力。

2017年发表的最大规模试验ATTRACT未能证明与单独抗凝相比，PCDT可降低PTS发生率。然而，随后的多项次要分析表明，对于急性髂股DVT患者，与单纯抗凝治疗相比，PCDT治疗减轻了早期腿部症状(疼痛和肿胀)、PTS症状严重程度和血栓负荷。

然而，PCDT组的大出血并发症发生率高于单纯抗凝组。本试验面临的可能影响结论的主要挑战包括广泛的排除标准(这限制了患者的选择)、干预前后均未进行影像学检查以确定残留病变，以及未治疗基础病变(包括静脉支架置入术)。

CAVENT试验

在CAVENT试验进行时，大多数研究比较了全身性溶栓和常规治疗，但尚未比较CDT。在这项随机对照试验(RCT)中，189例急性髂股DVT患者被随机分配接受单纯常规抗凝治疗或CDT联合抗凝治疗。

结果显示，两组6个月时PTS发生率无差异；然而，与单纯抗凝组相比，CDT +抗凝组2年时PTS发生率降低(41.1% vs. 55.6%; P = 0.047)。

本试验的另一个重要因素是出血风险。虽然在CAVENT研究中，CDT治疗组的出血风险高于单纯抗凝治疗组，但低于全身性溶栓研究的结果。

CLOUT注册

鉴于CDT的出血并发症，机械性血栓切除术(MT)装置已成为治疗血栓引起的深静脉阻塞的一种有利的替代方案。新型的大口径机械血栓切除(MT)装置可在一次手术中快速清除血栓，并完全避免溶栓。

CLOUT登记系统是一项前瞻性、多中心、单组研究(同类研究中规模最大的)，旨在使用ClotTriever系统(Inari Medical)评估真实世界的结局。

本试验报告了良好的短期结局，1年时95%的双功能超声检查血流正常，90%的患者无中重度PTS症状。2年随访结果显示：228例患者中，中重度PTS的发生率仅为7.3%。这明显低于ATTRACT和CAVENT试验的结果。

鉴于ATTRACT试验是在较新的MT设备出现之前开展的，因此研究者使用CLOUT和ATTRACT数据进行了倾向评分匹配分析，从而对具有相似基线特征的匹配患者进行了比较。

术后30天 Villalta评分明显提高。完全清除血栓的病例数是CLOUT患者的近两倍，30天时Villalta评分> 5的病例数比CLOUT患者少约13%。

静脉支架的试验性装置豁免和3年结局试验

血管内支架置入治疗慢性髂股静脉阻塞和狭窄已被广泛应用。然而，随着米国FDA批准的专用静脉支架(与非专用静脉支架相比，该支架具有更高的灵活性和更高的径向力)的上市，这一技术越来越走在前列。

最初的四种静脉支架Venovo (BD intervention)、Vici(Boston Scientific Corporation)、Zilver Vena (Cook Medical)和Abre(Medtronic)在获得研究性器械豁免(IDE)试验结果后，于2019年在米国获得FDA批准。

这些试验(VIRTUS、VERNACULAR、VIVO和ABRE)主要关注治疗髂股深静脉疾病的安全性、有效性以及短期和长期支架通畅性。

所有4项试验均显示12个月的总体通畅率较高；所有IDE试验均显示，非血栓性髂静脉病变(NIVLs)患者的1年通畅率与PTS患者相似，但前者高于后者。

所有IDE试验都已发表或提供了3年的数据，并提供了专用静脉支架的安全性和有效性的广义稳健数据。然而，ABRE试验的结果与其他静脉支架置入试验相比有独特的差异，这反映了静脉病理学固有的一些复杂性。

观察ABRE试验中接受治疗的PTS队列时，与其他IDE试验相比，患者的平均支架长度更长(160 mm)，病变长度更长(135 mm)，置入的股静脉常见支架数量更多(44%)，这更接近于PTS患者真实世界场景的复杂性。

这些髂股DVT后血栓形成后病变的患者中，许多有从股总静脉到下腔静脉(IVC)的广泛病变，病变段通常为> 150 mm，因此需要使用较长的支架。

重要的是，可以从支架失败中获得比成功更重要的教训。ABRE IDE研究中PTS患者的支架闭塞突出了支架失败的原因，包括漏诊疾病、流入量较多、技术错误以及需要抗凝以辅助二期通畅。

这些重要的“经验教训”支持了医务人员在真实世界临床实践中的成功，并推动了治疗复杂静脉病理的最佳实践指南。

这些关于静脉支架置入术的IDE试验至关重要，但由于纳入标准的差异和疾病类别定义的标准化，所有试验的结论难以统一。

这包括不一致地使用血管内超声、充足的流入和流出标准以及随访时的通畅性影像学评估。此外，急性、亚急性和慢性血栓性疾病的分类在不同试验中有所不同。

VIRTUS试验排除了急性DVT患者，而VERNACULAR试验在血栓形成后队列中纳入了急性DVT患者。ABRE试验纳入了急性DVT患者，但将其作为单独的队列进行了评估，定义为症状出现时间< 14日的患者。VIVO试验纳入了症状出现时间< 30日的急性DVT患者队列，而症状出现时间为30日的慢性DVT患者队列由于缺乏标准化，因此难以解读各试验的结果，更难以指导静脉疾病的临床决策。

这再次表明针对不同病理类型的疾病植入支架会影响临床结局。例如，在ABRE的3年数据中，亚组分析表明，急性DVT组的一期通畅率为76.5%，而PTS组为70.4%，NIVL组为97.1%。

DEFIANCE试验

随着大口径MT设备的应用越来越多，并且有数据表明其与CDT相比有益处，但与单独抗凝相比，大口径MT是否有显著益处仍是一个问题。

正在积极纳入患者的DEFIANCE试验是第一项解决这一重要临床问题的前瞻性、多中心、RCT，研究了ClotTriever与单纯保守药物治疗的比较。

ClotTriever导管

ClotTriver导管具有镍钛合金核心元件和编织收集袋，设计用于芯取和收集血栓，以便从ClotTriver鞘中提取。

ClotTriever鞘

ClotTriver鞘具有一个自膨胀镍钛网漏斗，以促进血栓清除，以及一个大孔径侧孔，以快速抽吸。

适应症:

从血管中取出血栓和栓子的非手术清除术。

造影剂和其他液体的注射、输注和/或抽吸，进入或从血管中流出。

ClotTriver血栓切除术系统用于包括深静脉血栓形成(DVT)在内的外周血管系统。

ClotTriver系统扩展了血管介入治疗的治疗装置，可以治疗静脉血栓，甚至亚急性和慢性血栓，而不需要溶栓、没有相关的潜在出血并发症。

该研究将纳入300名近端DVT患者，这些患者出现症状的时间< 12周，并将对他们进行为期6个月的随访。主要终点是6个月时PTS的严重程度。

与比较CDT和药物治疗的里程碑式试验相似，DEFIANCE试验将比较药物治疗与单纯药物治疗的临床结局，从而帮助指导一线治疗的决策。

BOLT试验

BOLT试验目前正在招募患者，以证明Indigo抽吸系统(Penumbra, Inc.)作为MT技术用于急性(症状< 14天)单侧髂和/或股总DVT(延伸至下腔静脉2 cm)患者的安全性和有效性。

主要结局指标包括器械相关死亡、大出血、新发有症状的肺栓塞、治疗静脉的再血栓形成和Marder评分变化的复合指标。这项多中心、前瞻性试验旨在扩大深静脉阻塞患者的经皮MT设备技术领域。

使用Indigo系统的血管内抽吸血栓切除术是一种安全、有效的微创治疗选择，可以提供快速血运重建，并可能为一些患者提供消除溶栓的选择。

然而，毫无疑问，有一部分患者可能会出于各种原因进行某种形式的辅助性血栓溶解。个人病例特征或医生偏好肯定会成为这一决定的因素。

总之，临床试验是评估新技术安全性和疗效的支柱，而且随着静脉疾病治疗技术的指数级出现，这些试验在将新的创新性技术引入日常临床实践方面发挥了关键作用，尤其是对于之前没有治疗选择的患者。

这些试验产生了丰富的数据，增加了对深静脉疾病治疗成功和失败的理解。随着程序的适当标准化和更多临床试验中纳入真实世界病理，技术将继续扩展，有望延长通畅率和改善生活质量。