原创 甲状腺癌,什么情况下应该在手术后进行碘131治疗?
2020年07月10日 【健康号】 刘燕南     阅读 8865

在门诊经常有患者问为什么别人术后不用做碘131治疗,而我需要做。在这里结合一个病例,给大家讲一讲。

作为头颈部最常见恶性肿瘤,分化腺甲状腺癌 近年来发病率上升迅速,故外科规范化治疗受到世界各国头颈外科医师的高度重视。分化型甲状腺癌,主要指甲状腺乳头状癌、滤泡状癌。在门诊经常有患者问为什么别人术后不用做131治疗,而我需要做。在这里结合一个病例,给大家讲一讲。

1、青年女性患者,慢性病程。

2、体检发现甲状腺结节3月余。

3、患者于3月余前体检行颈部BUS发现甲状腺结节,甲状腺右叶上极低回声,1.4×1.1×1.1cm,形态欠规则,边界清,紧邻后方及侧方被摸,内部回声不均,见少许无回声及点状强回声,周边内部少许段条状血流信号;甲状腺左叶见数个无回声。考虑甲状腺右叶实性结节TIRADS4A,左叶多发囊性结节。为求进一步诊治收入我科。患者自患病以来,精神状态良好,体力情况良好,食欲食量良好,睡眠情况良好,体重无明显变化,大便正常,小便正常。

4、否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,因异位妊娠行腹腔镜下输卵管切除术,否认外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

5、查体:颈软无抵抗,颈动脉搏动未见异常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺未及明显异常,无压痛、震颤、血管杂音

6、辅助检查:甲状腺BUS示甲状腺右叶实性结节,左叶多发囊性结节。

术前高度怀疑右甲状腺乳头状癌,因此我们为其实施了微创腔镜甲状腺癌根治手术。手术中快速冰冻结果:右甲状腺上极甲状腺乳头状癌,侵犯包膜。我们为其实施了双侧甲状腺全切,右侧中央组淋巴结清扫手术。

手术后由于肿瘤侵犯甲状腺包膜,有淋巴结转移,属于中危患者,我们建议其进行碘131治疗。

对于甲状腺癌术后病理分析,我们将患者分为高、中、低危患者:

  1. 低风险分层:PTC符合以下全部。 无远处转移。 所有肉眼所见肿瘤均被彻底切除。 肿瘤未侵犯周围组织。 肿瘤不是侵袭性的组织学亚型及未侵犯血管。 若行 131I 治疗后全身显像,未见甲状腺床外摄碘转移灶 显影。 合并少量淋巴结转移(如 cN0,但是病理检査发现≤ 5 枚 微小转移淋巴结,即转移灶最大直径均≤ 0.2 cm)。 甲状腺内的滤泡亚型 PTC;甲状腺内的分化型甲状腺滤 泡癌合并被膜侵犯及伴或不伴轻微血管侵犯(<4 处);甲状腺 内微小乳头状癌不论是否多灶、是否伴有 BRAFV600E 突变阳性, 都属于低风险分层。

  2. 中风险分层:符合以下任 1 项。 镜下见肿瘤侵犯甲状腺外软组织。 侵袭性组织学表现(如高细胞、靴钉样、柱状细胞癌等)。 伴血管侵犯的 PTC。 若行 131I 治疗后全身显像,可见颈部摄碘转移灶显影。 淋巴结转移(cN1,病理检査发现 >5 枚转移淋巴结,转移 灶最大直径均<3 cm)。 BRAFV600E 突 变 阳 性 的 甲 状 腺 腺 内 乳 头 状 癌(直 径 1~ 4 cm)。 BRAFV600E 突变阳性的多灶的甲状腺微小癌合并腺外 浸润。

  3. 高风险分层:符合以下任 1 项。 明显的腺外浸润。 癌肿未完整切除。 证实存在远处转移。 术后高 Tg 水平提示远处转移者。 合并较大淋巴结转移(任何淋巴结转移灶直径≥ 3 cm)。 FTC 广泛侵犯血管(>4 处血管侵犯)。

碘131治疗指征 :

  1. 《2015ATA 指南》对高危复发危险分层患者强烈推荐 131I 治疗。

  2. 对中危分层患者可考虑 131I 治疗,但其中有镜下甲状腺外侵犯但癌灶较小或淋巴结转移个数少、受累直径小且不伴 高侵袭性组织亚型或血管侵犯等危险因素的中危患者经 131I 治疗后未能改善总体预后,可不行131I 治疗。

  3.  对低危分层患者,不推荐行 131I 治疗。

  4. 《2015ATA 指南》对低危人群中淋巴结受累≤ 5 个(无 节外侵犯、累及<0.2 cm)者,已不再推荐行 131I 治疗。但若从便于通过监测血清 Tg 水平及 131I 全身显像后续随访的角度来 看,可行 131I 清甲治疗。

正常甲状腺聚集高浓度的碘来合成甲状腺激素,绝大多数分化型甲状腺癌同样具备强大的摄碘能力。 碘-131和碘一样地被甲状腺组织或甲状腺癌细胞高选择性摄取并通过释放电子将残余甲状腺及癌灶消灭,以达到减少肿瘤复发和转移之目的。碘131治疗副作用少,可以定点清除甲状腺癌细胞,是中、高危甲状腺癌患者预防转移、复发的最好的选择。

北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授

门诊时间:周二上午、周五上午


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