什么是湿疹样癌，该怎么治疗

皮肤Paget病，又称为湿疹样癌、佩吉特病，是一种比较少见的恶性肿瘤。皮肤Paget病包括乳房Paget病和乳房外Paget病。前者是指发生于乳房乳晕处的湿疹样癌，往往与乳腺导管恶性肿瘤有关，患者多在乳腺外科诊治（治疗上多需要行乳房切除术）。后者，顾名思义就是指发生于乳房以外皮肤的湿疹样癌，即extramamary Paget disease(EMPD)，多分布于大汗腺区域，如外阴、会阴、肛周以及腋下等处。

                                图1 左图为乳房湿疹样癌，右图为乳房外湿疹样癌（外阴）

一、乳房外湿疹样癌（EMPD）的发病情况

EMPD发病率在十万分之0.11左右，平均发病年龄为72-75岁，白种人群其男女的发病比例为1:1.2-3.2，亚洲人群男女的发病比例为3:1，即亚洲人群中，男性患EMPD的几率远较女性大。EMPD的问题不仅在于其本身疾病的恶性表现，还在于其有11-45%病人可能存在着内脏恶性肿瘤，如乳腺、结直肠、泌尿道、肝细胞癌等。当EMPD发生于肛周时，则高度怀疑患者可能有内脏肿瘤。

二、乳房外湿疹样癌（EMPD）的特点

EMPD分为原发性和继发性。原发者肿瘤可能起源于表皮内的大、小汗腺导管细胞或其他细胞（这些细胞位于皮肤中的表皮内），即原发性乳房外湿疹样癌的肿瘤体局限于皮肤浅层。继发性EMPD的肿瘤体则有几种可能的起源，如局部扩散（原发扩散而来）、深部恶性肿瘤的表皮转移（如直肠癌）、以及泌尿道、前列腺恶性肿瘤的表皮转移。

EMPD发病机制目前尚不清楚，可能与某些蛋白有关，如p53、p73、Sp1、VEGF等。这些蛋白在EMPD肿瘤中含量（表达量）明显升高，推测EMPD的发病可能与这些蛋白有关，但具体如何起作用还不十分清楚。

三、乳房外湿疹样癌（EMPD）的临床表现

EMPD之所以被称为湿疹样癌，就是因为其临床上与湿疹的表现非常相似。EMPD表现为红斑、鳞屑、糜烂、结节（高起的肿块）、溃疡、渗出（出水），甚至有局部毛发脱失。早期病人表现为类似湿疹，表面发红、轻微高起皮肤表面，伴有瘙痒或疾病，搔抓后表现破溃糜烂，伴有渗出。随着病情发展，局部会明显高起皮面，形成结节肿块，表面红，似肉芽样，伴有瘙痒或疼痛。EMPD虽然与湿疹非常相似，但以湿疹治疗无效（也往往被误诊为湿疹）。因此，对于特定部位（外阴、会阴、肛周、腋下等）治疗效果不好的湿疹需要警惕EMPD的可能。

由于EMPD发病部位比较特殊，该部位还有其他一些常见疾病，如湿疹、股癣、Bowen病。因此，临床上易与这些疾病相混淆。

                                              图2 发生于腋下的乳房外湿疹样癌

                                   图3 发生于阴囊、腹股沟处的乳房外湿疹样癌

四、检查与诊断

病理组织检查，这是诊断的金标准。可疑部位的顽固性湿疹需要进行必要，以及必要的免疫组化加以进一步确诊。某些免疫组化结果有助判断患者是否存在内脏肿瘤的可能。

肛周EMPD，特别继发性EMPD需要努力寻找可能的内脏肿瘤，如进行内镜检查、PETCT等。女性患者还需要进行盆腔的B起检查，以排除生殖系统肿瘤。

五、乳房外湿疹样癌的治疗方法

总得来说以手术治疗为主，继发性EMPD除了局部治疗外，尚需要寻找可能的内脏原发肿瘤加以治疗。

1，手术：原发性EMPD可采用传统的宽切缘的手术切除，其复发率相对较高，而Mohs手术的治疗方法复发率较低。由于EMPD肿瘤体往往较大，Mohs手术执行较困难。某些情况由于瘤体较大以及与周边结构（如生殖器）的关系，难以完全切除，则需要联合其他手段治疗，或密切随访。我们目前采用的改良Mohs术，可最大限度保留正常皮肤，减少复发率。

2，放疗：EMPD的放疗效果比较好，多用于无法手术或瘤体较大者。可有局部疼痛、渗出等副作用。

3，光动力治疗，即采用光敏剂外敷局部肿瘤，然后采用特定波长的光照射，起到杀灭肿瘤的作用，由于光敏剂的渗透性不够等问题，所以对于比较厚的肿瘤则无法起到杀灭作用，因此光动力治疗多用于辅助治疗。

光动力的另一作用就是采用光敏剂外敷肿瘤后为肿瘤细胞所吸收，采用特定波长的光照射可呈现出特定的颜色，这样有助于确定肿瘤的大小和边缘。但在实际操作中可能会受到炎症反应等干扰而无法十分精确确定边缘，使其临床应用受到一定的限制。

4，化疗：EMPD的化疗不敏感，多用于无法手术和放疗者，或作为辅助治疗手段。鉴于化疗的副作用，所以一般很少采用。

5，外用药膏，如米喹莫特等免疫调节剂。

6，联合治疗，联合采用以上几种方法，最常用的是手术后联合放疗，手术后联合光动力治疗。