头痛常见-病史查体最重要,检查要有的放矢
2018年07月18日 【健康号】 闵宝权

 Headache is common: medical history and physical examination are primarily importan,  selected  medical examinations should be necessarily focused. 最新修改20150102 3:34AM/20180406 首都医科大学宣武医院神经内科闵宝权

附录1:偏头痛的分类、诊断标准、鉴别诊断、药物治疗、预防等

附录2:颞动脉炎

附录3:颜面部疼痛的疾病汇总

附录4:女,68,头痛、颈痛、手麻、失眠1年余,是否需要马上进行颈椎手术?

    头痛的分类有多种,且头痛头晕是姐妹症状,我个人认为大夫中肯、快速和适当的病史询问及查体对头痛的识别和处治尤为重要。仪器检查有时也非常重要的,但仪器方面检查目的应主要是为了印证医生对疾病的某种大致判断或必需除外某种疾病的可能,而不是撒大网或撒胡椒面似的下检查单。

    像非常常见的偏头痛、部分血管性头痛、头皮神经炎所致的神经性头痛、一般的脑供血不足、其它功能性的头痛、低颅压性头痛、功能性头晕、头沉、记忆下降和肩颈酸痛发沉等,一般情况下头颈CT和核磁根本查不出什么异常,即使查出脑内有星点脱髓鞘和腔隙性缺血点或颈椎有间盘轻度后突(在正常人群出现大于50%),与上述症状一般关联度是很低的或干脆就没关系。

    大夫应参考之前已做的各种检查结果并仔细考虑后,才下笔开出检查单的,而不是撒大网或随意而为,或为了降低医药比例。

   多数类型的头痛只能对症性治疗,且很难彻底治愈,容易重新出现,且容易受身体状况和情绪等多种因素的影响。

    头皮神经炎(遭风寒后)所致的某个部位的头痛很常见(属于神经性头痛中的一种,可惜“头痛指南”仅一句话带过,没有关于临床操作上面任何实务性指导),通常情况下,只要简单询问此头痛为短时间内相对固定位置的阵发性头痛,可能有遭风寒史,查体时病人没有发热,没有颈项强直,面诊大夫用小针检查局部头皮的针刺觉存在异常(与对侧相比较),即能发现和印证问题的存在(当然需同时排除其它疾病),这不起眼的检查手法其价值远不是昂贵的CT或核磁能媲美的。故我称之为“1分钱价值大于1000元”。让这价值公式成立的是少数大夫们的思辨能力和实实在在细微见长的临床经验。但多数情况下,这些细小而又非常关键的信息,很容易被临床大夫忽视。他们常见的处治方式:碰见头痛头晕很容易开出头CT或核磁检查。同时易诊断为血管性头痛、血管神经性头痛、脑供血不足等

(故我在给同行们交流时反复强调:这些犄角旮旯和细节不要等指南和教科书来告诉你。需要大家在临床实践中仔细观察和反复琢磨,反复求证,反复实践……)。

    头皮神经炎所致的局部头痛常发生在易遭风寒侵袭的寒冷冬季、乍寒的初春、夏天室内空调温度偏低、在窗口睡觉被风吹、洗头后头发未干就出门等等。此种头痛可同时伴有头晕。简单有效的处治是使用维生素B1和B12(或甲钴胺)。

针对上述头皮神经炎导致的局部头痛,推荐:若当地有药的话,不妨可试用(用之前最好先面诊和征求一下当地神内科大夫的意见):

维生素B1  100mg   im(肌肉注射)  1次/日   10 天

维生素B12 1.0mg    im(肌肉注射)  1次/日   10 天

0.9%氯化钠 250ml 七叶皂苷钠20mg iv drip(静脉点滴)  1次/日  10 天

(需缓慢静滴,至少2小时左右输完,输液时血管稍有些疼痛的,一般无大碍。肾功障碍者慎用)

钙片 1粒     2次/每日 

通天口服液  1支   3次/每日 

可以适当用止痛片

对局部头痛或头颈痛非常明显的,在排除感染性疾病、占位性疾病等情况下,可以适当予口服强的松(或地塞米松)片 6-10片/日。

对疼痛部位也可热毛巾热敷,或超短波照射理疗。

一般来讲,根据我的经验,若局部头皮神经炎的诊断无误,经上述治疗5-10天后90%左右会见效的(尤其是发病1个月内,1个月后有效率会下降),若治疗5-10天还不见效,就要重新审视和检查诊断和治疗了,有时需考虑其它可能了。

     最常见类型是偏头痛(特点:见附录1),包括上面提及的头皮神经炎所致的神经性头痛等一般不是化验或高级检查能发现异常的(无论什么检查结果可能均正常),此时兴许医生几句技巧性和针对性的谈话就能发现问题所在,再结合简单实用中肯的查体后,即能大体识别,随即给出中肯有效的处治。对这些类的头痛,若大夫一味想通过仪器和化验来验证或发现什么异常,无异于水中捞月。即使头核磁发现脑组织内星点异常,或颈椎轻微的间盘后突,通常情况下这些看似器质性的小瑕疵,一般与头痛无明显关联的(但大夫或病人容易想当然地认为是关联的)。

当然,从鉴别诊断的角度,有时适当做些检查或化验是可取的(不是撒大网或动辄开出头CT或核磁检查),前提是大夫要充分做到中肯的病史询问和查体后,反复斟酌后,有的放矢地开出某些化验单和核磁什么的,有时还要给病人和家属做必要的解释或商量。

    有不少网上的问题是关于头痛的,为便于病友提供详尽中肯的相关信息以便于大夫参考,结合我实际的临床工作经验,我把相关信息提问列在此处,以供大家参考。(在实际临床的病史询问和查体中,多数情况面诊大夫无需面面俱到,只需快速了解相关病情和简要查体,对大夫的要求是问诊和查体简要明了,能快速切入要害即可)

1.病人的头痛多长时间了?是间断出现?持续存在?

2.若是间断出现,大致多长时间出现一次?每次持续多长时间?

3.头痛多长时间达到最痛程度?几分钟还是数小时还是数天?

4.是单一形式还是多种不同形式的头痛?

5.头痛的性质是:压迫性、搏动性、撞击性、刺痛、刀割样、烧灼样、闷痛、酸痛。

6.头痛的部位在哪里?是固定部位或某个部位为主?还是不定部位?还是整个头部?

7.头痛还波及颈部、肩部、眼睛、鼻子、面颊吗?

8.疼痛的起始部位?A 始发于头部;B 始发于其它部位,尔后波及头某部位。

9.头痛前1小时内有无先驱症状(先兆)?眼前闪光、黑点、流泪、头部或身体一侧麻木或无力等?

10.头痛是轻度、中度还是重度? 病人能否忍受?严重时病人有什么举动:大喊大叫、右手击打头部、有头碰墙、或肢体不自主的抽动。

11.头痛对劳作的影响?如停止劳作,必须休息还是可以继续劳作/学习/工作?

12.头痛是伴随症状有哪些?常见如:头晕、恶心、呕吐、面部潮红、视力模糊或明显下降。

13.有无身体其它部位的不适?胸闷气短、疼痛、麻木、窜疼。

14.头痛时有无情绪的波动如:明显的心烦意乱、心慌、气短、濒死感。出现意识清晰度下降:神志恍忽、答非所问等。15.头痛有无诱发因素?具体诱因有哪些?比如着凉感冒、气温低、着急、生气、发脾气、劳累、缺觉?有的思考后易头痛,有的受强光照射后头痛,女同志还可能受月经的影响。

16.头痛受饮料或食品的影响吗?有的进餐后或剧烈活动后头痛,有的咳嗽时头痛,有的喝酒后头痛,有的是喝某种饮料或进食某种食品后头痛,有的受气味的诱发。

17.头痛受体位影响吗?若受影响,比如:站立位明显,躺下即缓解,或反之亦然。

18.头痛有时间性吗?有的在一天24小时中的某个时段易出现头痛,有的在某个季节容易头痛。有的是周一容易头痛,有的是上班或上学容易头痛,回家即减轻,或反之亦然。

19.头痛有无空间性吗?有的易在人多嘈杂、幽闭空间内、空旷广场时出现头痛。

20.头痛有无缓解因素?具体比如:睡一觉、剧烈活动、呕吐、头颈部按压按摩、理疗、热敷、服药等。

21.头痛具体服什么药有效?服用过哪些药物无效?近期有无针对其它疾病的具体服药史?服药后头痛是减轻还是加重了?

22.头痛时马上静滴250毫升甘露醇,是否有效?

23.最近工作或生活压力如何?人际关系如何?有无重大负性事件发生:自己生病,亲友生病、离世、退休、晋升失意、感情或经济纠纷或人际关系纠纷等等?24.心情如何?低落、无精打采、失去兴趣、易疲乏易担心害怕、心神不宁等

25睡眠如何?入睡困难吗?有无早醒、醒后能否快速再睡?有无多梦、恶梦、梦后或醒后心情不好,疲乏感?

26既往病史?有什么特殊疾患病史?有无头部碰击史?受惊吓病史或伤痛病史?27.家人有无偏头痛或其它头痛的病史?28.你都已经做过哪些检查,结果是什么?

29.若头痛部位相对固定,头痛是此处头皮能用手触摸吗?医生用针扎此部位,针刺觉是否增强或减退?有无头颈部某个部位明显压痛?若有大夫的总体查体情况汇报就更好了。30.看过哪科的医生? 医生诊断是什么?对方是如何解释您的头痛的?

20130503 闵宝权-下面附录的内容均是从百度网上搜到的,暂未做明显改动,仅做部分添加或评论:

附录1:偏头痛的分类、诊断标准、鉴别诊断、药物治疗、预防等

一、偏头痛的分类和诊断标准:

偏头痛诊断应结合偏头痛发作类型、家族史、临床表现和神经系统检查进行综合判断。IHS(2004年)偏头痛诊断标准对不同类型偏头痛诊断做出如下规定:

一)、无先兆偏头痛诊断标准

(1)符合(2)~(4)特征的至少5次发作。

(2)头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续4~72小时。

(3)至少有下列中的2项头痛特征:①单侧性;②搏动性;③中或重度头痛;④日常活动(如步行或上楼梯)会加重头痛,或头痛时会主动避免此类活动。

(4)头痛过程中至少伴有下列1项:①恶心和(或)呕吐;②畏光和畏声。

(5)不能归因于其他疾病。

二)、伴先兆的典型偏头痛性头痛诊断标准

(1)符合(2)~(4)特征的至少2次发作。

(2)先兆至少有下列中的1种表现,但没有运动无力症状:①完全可逆的视觉症状,包括阳性表现(如闪光、亮点或亮线)和(或)阴性表现(如视野缺损);②完全可逆的感觉异常,包括阳性表现(如针刺感)和(或)阴性表现(如麻木);③完全可逆的言语功能障碍。

(3)至少满足以下2项:①同向视觉症状和(或)单侧感觉症状;②至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟,和(或)不同的先兆症状接连发生,过程≥5分钟;③每个先兆症状持续5~60分钟。

(4)在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛,头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的(2)~(4)项。

(5)不能归因于其他疾病。[2]

二、偏头痛的鉴别诊断:

丛集性头痛:丛集性头痛(cluster headache)又称组胺性头痛,临床较少见。表现为一系列密集的、短暂的、严重的单侧钻痛。头痛部位多局限并固定于一侧眼眶部、球后和额颞部。起病突然而无先兆,发病时间固定,持续15分钟至3小时,发作从隔天1次到每日8次。剧烈疼痛,常疼痛难忍,并出现面部潮红,结膜充血、流泪、流涕、鼻塞,多不伴恶心、呕吐,少数患者头痛中可出现Horner征。发病年龄常较偏头痛晚,平均25岁,男女之比约4∶1。

2 诊断依据

2.1 以一侧眶周和前额的突发性搏动痛或胀痛为主,可一天内发作数次,连续发作数天至数月后中止。间隔数周、数月或数年后又以原有形式复发。

2.2 头痛突发突止,发作时间较恒定,1次发作持续数l0分钟至数小时。

2.3 发作时常伴有眼部充血、流泪、鼻阻、流涕,少数可有恶心、呕吐。

2.4 脑阻抗血流图呈高血容量型。

2.5 可能有过敏、颅脑外伤、鼻窦炎、颈椎病变等病史及相应体征。

3 容易误诊的疾病

 颅脑CI或MRI排除颅内、外其他引起头痛的器质性疾病。功能MRI显示发作期同侧下丘脑灰质激活。

  丛集性头痛

做组织胺试验可诱发典型疼痛即可诊断。

治疗与偏头痛治疗基本相同。发作时可口服麦角胺1~2mg,或者在每天发作前服。预防发作或减轻发作时的症状,连服10~14天。舒马普坦(舒马坦))是5-HT受体激动药,与5-HT受体结合,从而抑制5-HT的扩血管作用,使血管收缩达到治疗目的,可以口服、滴鼻、皮下或静脉注射,1~2mg/次,每天不超过6mg,用药后如出现胸闷、胸部发紧应立即停用。丛集发作时口服泼尼松,20~40mg/天,或甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)静脉滴注,200mg/天,至丛集发作停止后停药。

1.2 发作时面罩吸氧或高压氧治疗,对部分患者有效。钙离子拮抗药,如氟桂利嗪(氟桂嗪)每晚5~10mg口服。抗癫痫药物,如丙戊酸钠0.6~1.2/天口服,部分患者有效。非甾类固醇类止痛药,如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、双氯酚酸等可以试用。组胺脱敏治疗对分患者有效。药物治疗无效的患者可试用神经阻滞疗法,如利多卡因蝶腭神经节阻滞,眶上神经或眶下神经酒精注射,射频三叉神经节阻滞。预后良好,多数经治疗或自行缓解。

紧张型头痛

紧张型头痛:又称肌收缩型头痛。头痛部位较弥散,可位前额、双颞、顶、枕及颈部。头痛性质常呈钝痛,头部压迫感、紧箍感 。头痛常呈持续性,部分病例也可表现为阵发性、搏动性头痛。很少伴有恶心、呕吐。多数患者头皮、颈部有压痛点,按摩头颈部可使头痛缓解。多见于青、中年女性,情绪障碍或心理因素可加重头痛症状。

痛性眼肌麻痹

痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia):是一种以头痛和眼肌麻痹为特征,涉及特发性眼眶和海绵窦的炎性疾病。为阵发性眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛或撕裂样疼痛,伴随动眼、滑车和(或)展神经麻痹,眼肌麻痹可与疼痛同时出现或疼痛发作后两周内出现,MRI或活检可发现海绵窦、眶上裂或眼眶内有肉芽肿病变。本病持续数周后能自行缓解,但易于复发,适当的糖皮质激素治疗可使疼痛和眼肌麻痹缓解。

疼痛性眼肌麻痹的诊断应与眼肌麻痹性偏头痛、垂体瘤卒中、痛性糖尿病性眼肌麻痹以及颈内动脉瘤相鉴别。眼肌麻痹性偏头痛与疼痛性眼肌麻痹有时难以区别有人认为此两种疾病的表现为同一种疾病的不同阶段。故而在诊断疼痛性眼肌麻痹时需非常慎重。

症状性偏头痛(或一侧性头痛或局部性头痛)

症状性偏头痛(symptomatic migraine) 缘于头颈部血管性病变的头痛如缺血性脑血管疾病、脑出血、未破裂的囊状动脉瘤和动静脉畸形;源于动脉炎所致的局灶性头痛(见后);缘于非血管性颅内疾病的头痛如颅内肿瘤;源于头部外伤或风寒导致的局部头皮神经损伤;源于各种颈椎病变、局部肌肉紧张、局部炎症等导致的劲神经根激惹,后者表现为一侧或双侧头痛(偏后方);缘于颅内感染的头痛如脑脓肿、脑膜炎等;源于附鼻窦炎的头痛等;源于各种原因导致的高颅压常常引起头痛,只是颅压与头痛程度未必平行。这些继发性头痛在临床上也可表现为类似偏头痛性质的头痛,可伴有恶心、呕吐,但无典型偏头痛发作过程,大部分病例有局灶性神经功能缺失或刺激症状,颅脑影像学检查可显示病灶。缘于内环境紊乱的头痛如高血压危象、高血压脑病、子痫或先兆子痫等,可表现为双侧搏动性头痛,头痛在发生时间上与血压升高密切相关,部分病例神经影像学检查可出现可逆性脑白质损害表现。

还有一种低颅压性头痛也不少见,头痛特点是躺下休息可以得到缓解,起立时头痛加重,原因是各种原因导致的脑脊液含量减少,要不是因为脑脊液流失增多,或者产生减少。治疗一是针对病因的治疗,二是对症治疗:大量输液,每日输液量2000--3000毫升。

药物过量使用性头痛

药物过量使用性头痛属于继发性头痛。药物过量主要指使用过于频繁且规则,如每月或每周有固定天数。临床常见每月规则服用麦角胺、曲普坦、鸦片类≥10天或单纯止痛药≥15天,连续3个月以上,在上述药物过量使用期间头痛发生或明显恶化。头痛发生与药物有关,可呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张型头痛性质的混合性头痛,头痛在药物停止使用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式。药物过量使用性头痛对预防性治疗措施无效,因此对它作出正确的诊断极为重要。

神经症病性头痛或功能性头痛:

头痛的部位不固定,方式不固定,易受情绪和心情状态的影响(通常的偏头痛似乎也多少如此),无器质性病变基础,按偏头痛治疗效果不太好,但按神经症给予抗焦虑药和心理疏导(包括浅催眠放松)有效。故头痛仅作为神经症里众多躯体化症状里的一种而已。详见:《神经症或躯体化症状:药物加心理疏导1+1>2 》。

颞动脉炎:常见于50岁以上的人群,可以是一侧也可以是双侧,以太阳穴痛为主要表现。详见:附录5:颞动脉炎

三)、偏头痛的药物治疗

(20130527闵宝权:不管如何治疗和康复保健,偏头痛一般难以的治愈或彻底断根的。多数只能对症性治疗或姑息性治疗。症状部分减轻就很不错了。而且建议病人平时尽可能避免过劳、着凉、感冒、发热、腹泻、外伤,保持心情平和,减少复发几率。锻炼要适度,不必练得太劳累。若抽烟或酗酒,应戒掉。若有高血压或糖尿病,应规律服药的。)

偏头痛治疗目的是减轻或终止头痛发作,缓解伴发症状,预防头痛复发。治疗包括药物治疗和非药物治疗两个方面。非药物治疗主要是物理疗法可采取用磁疗、理疗、氧疗、心理疏导 ,缓解压力,保持健康的生活方式, 避免各种偏头痛诱因。 药物性治疗分为发作期治疗和预防性治疗。发作期的治疗为了取得最佳疗效,通常应在症状起始时立即服药。治疗药物包括非特异性止痛药如非甾体类抗炎药( NSAIDs) 和阿片类药物,特异性药物如麦角类制剂和曲普坦类药物 。药物选择应根据头痛程度、伴随症状、既往用药情况等综合考虑, 进行个体化治疗。(闵宝权:不管如何治疗,偏头痛很难断根的。)

1.轻-中度头痛:单用NSAIDs如对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬等可有效,如无效再用偏头痛特异性治疗药物。阿片类制剂如哌替啶对确诊偏头痛急性发作亦有效,因其具有成瘾性,不推荐常规用于偏头痛的治疗,但对于有麦角类制剂或曲普坦类应用禁忌的病例,如合并有心脏病、周围血管病或妊娠期偏头痛,则可给予哌替啶治疗以终止偏头痛急性发作。部分临时用索米痛(普通止痛片)也有效的。

2.中-重度头痛:可直接选用偏头痛特异性治疗药物如麦角类制剂和曲普坦类药物,以尽快改善症状,部分患者虽有严重头痛但以往发作对NSAIDS反应良好者,仍可选用NSAIDS。①麦角类制剂:为5-HT1受体非选择性激动剂,药物有麦角胺(ergotamine)和二氢麦角胺(dihydroergotamine,DHE),能终止偏头痛的急性发作。②曲普坦类:为5-HT1B/1D受体选择性激动剂,可能通过收缩脑血管、抑制周围神经和“三叉神经颈复合体”二级神经元的神经痛觉传递,进而发挥止痛作用,通常是有头痛的先兆或刚有头痛时服用有效,等头痛开始后再用多无效。故是伴先兆的典型偏头痛的首选。常用药物有舒马曲普坦、那拉曲普坦、利扎曲普坦、佐米曲普坦、阿莫曲普坦。麦角类和曲普坦类药物不良反应包括恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩,大量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死。以上两类药物具有强力的血管收缩作用,严重高血压、心脏病和孕妇患者均为禁忌。另外,如麦角类和曲普坦类药物应用过频,则会引起药物过量使用性头痛,为避免这种情况发生,建议每周用药不超过2~3天。

3.伴随症状:恶心、呕吐是偏头痛突出的伴随症状,也是药物常见的不良反应,因此合用止吐剂(如甲氧氯普胺10mg肌内注射)是必要的,对于严重呕吐者可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪。有烦躁者可给予苯二氮类药物以促使患者镇静和入睡。

四)、偏头痛的预防

1.避免头痛诱发因素:要预防偏头疼的发作,首先消除或减少偏头疼的诱因,日常生活中应避免强光线的直接刺激,如避免直视汽车玻璃的反光,避免从较暗的室内向光线明亮的室外眺望。避免对视光线强烈的霓虹灯。避免服用血管扩张剂等药物,避免饮用红酒和进食含奶酪的食物,咖啡、巧克力、熏鱼等。避免情绪紧张、发脾气或大起大落、过度劳累、明显缺觉、着凉感冒、外伤等等。 

2.药物治疗:预防性治疗适用于:①频繁发作,尤其是每周发作1次以上严重影响日常生活和工作的患者;②急性期治疗无效,或因副作用和禁忌证无法进行急性期治疗者;③可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛,如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死等。预防性药物需每日服用,用药后至少2周才能见效。若有效应持续服用6个月,随后逐渐减量到停药。临床用于偏头痛预防的药物包括(要结合个体的实际情况):①β肾上腺素能受体阻滞剂,如普萘洛尔 、美托洛尔 ;②钙离子拮抗剂,如氟桂利嗪、维拉帕米;③抗癫痫药,如丙戊酸 、托吡酯;④抗抑郁药,如阿米替林、氟西汀;⑤5-HT受体拮抗剂,如苯噻啶。其中,普萘洛尔、阿米替林和丙戊酸三种在结构上无关的药物,是主要的预防性治疗药物,一种药物无效可选用另一种药物。

附录2:颞动脉炎

颞动脉炎是一种老年性疾病,发病年龄以50岁以上最多见,男女之比为1∶3,起病与季节变化所出现的上呼吸道感染有明显关系。组织学变化为内膜和中膜内层的肉芽肿性炎症;浸润细胞以淋巴细胞,类上皮细胞和巨细胞为主,导致内膜层显著增厚,管腔变狭和阻塞.动脉炎可为局灶性,多灶性或广泛性损害.

本病除颞动脉受累外,还常有全身性或系统性、多发性中、大动脉炎,如颈动脉主动脉、锁骨下动脉冠状动脉肠系膜动脉、髂动脉、股动脉、腘动脉和颈动脉各个分支如面动脉、枕动脉和眼动脉等,均可受累。不同动脉受累症状不一样。

早期症状较轻隐性起病全身症状包括发热、不适、疲乏无力消瘦、多汗、贫血、头痛和关节痛,并伴有风湿性多发性肌痛症(polymyalgia rheumatica)表现为双侧性对称性肌僵直疼痛,颈部、肩、下背部、髋关节、大腿等处疼痛,活动时明显。

当发生颞动脉炎时,受累血管呈节段性局部肿胀可持续数天,有局部疼痛。此期血管造影可见有不同长度的血管节段性狭窄,狭窄部分与正常部分相间出现。在较大的血管受累部位听诊时可闻及血管杂音

颞动脉炎最常见的症状为难以忍受的疼痛,有时痛得不能梳头和在床上静卧,头痛可为双侧性(太阳穴为主),也可为单侧性可伴有头皮疼痛、感觉异常、麻木或灼烧感,风吹时加重。枕动脉炎引起的头痛多位于头后部,此时多不能仰卧。上颚动脉炎可引起牙痛和咀嚼时口腔疼痛。舌动脉炎可引起舌麻木味觉异常反复发作性苍白,甚至可发生舌坏疽。颈外动脉炎可引起喉部疼痛和感觉异常锁骨下动脉炎可引起肩关节疼痛不适。眼部疼痛可为本病的首发症状,这意味着眶后动脉已受累。可单侧或双侧发病。出现缺血性视神经炎所引起的突然失明,为本病最严重的并发症眼前冒火花或眼前闪光,为失明的前驱症状。此外,尚可出现视力模糊,象限性视野缺损。有时视觉症状也可随着体位的改变而变化,这可能是由于颈动脉炎在体位改变时,流经病变血管的血液发生变化所致缺血性球后视神经炎或中心视网膜动脉闭塞也可引起视力下降。眼底表现视盘苍白、水肿,乳头边缘有条纹状出血,动脉变细,数天后视网膜即可出现出血和絮状渗出性斑点以后渗出即被吸收。4个月后可出现神经萎缩,此种改变是本病最常见的终末后果。

糖皮质激素对本病有显著疗效,可使全身症状和局部   血管炎表现很快缓解开始可用泼尼松20mg2~3次/d口服,也可改用相应剂量的其他剂型静脉滴注。在治疗过程中应每周复查血沉一次,因为血沉是本病活动性的指标,临床上可根据血沉的下降情况调整激素的用量。多闭塞性血管病变可以酌情使用肝素、巴曲酶和银杏叶制剂。

可以发生各种视野缺损。睫状动脉小的分支受累可引起视野部分缺损,垂体前上动脉炎和供血视交叉部位小动脉受累常引起双颞侧视野缺损椎动脉栓塞可引起双侧枕叶性失明(皮质盲)

运动障碍也是眼部的常见症状,以眼睑下垂   为常见,其次为复视。多发生于眼部受累的早期,为失明的前驱症状,可持续数周,这是由于第3、4、6对脑神经供血不全所造成的。

有时也可表现为耳聋或耳部疼痛,这是由于供血耳蜗的血管受损所致。

对50岁以上的患者,当出现发热、贫血、血沉增快、头痛、眼痛或视力突然改变,伴有或不伴有肌痛时,应高度怀疑本病。沿颞动脉走向有明显局部触痛和血管变硬、增粗可基本诊断为本病。临床表现不典型的患者,有的可表现为眼部症状在前,颞动脉炎症状在后,此时应提高警惕。对老年患者长期不明原因的发热,伴有血沉增快,应考虑为本病因为本病早期发热特别常见。老年人出现任何一种性质的头痛或面部疼痛并伴有血沉增快,均应考虑为颞

附录3:颜面部疼痛的疾病汇总

引起颜面部疼痛的疾病很多,无论颅外疾病还是颅内疾病,血管疾病还是神经疾病都可使颜面部疼痛。各种引起颜面部疼痛的疾病有其共同点,就是都能使颜面部具有与三叉神经痛类似的疼痛但各有其自己的特点,如颅外疾病多有局部的改变及压痛点,颅内局部多有眼底的变化及其他颅神经的改变等。在作鉴别诊断时,应注意病史,仔细检查特别是神经系统的检查以及进行必要的辅助检查等,是能够作出正确诊断的。先重点介绍三叉神经痛。

  一、 三叉神经痛有的临床症状和体征

  (一)疼痛部位:不超出三叉神经分布范围,常局限于一侧,多累及一支,以第二、三支最常受累,约占95%。 

(二)疼痛性质:疼痛呈发作性电击样、刀割样、撕裂样剧痛,突发突止。每次疼痛持续数秒至数十秒种。发作间歇期逐渐缩短、疼痛逐渐加重。发作频繁者可影响进食和休息。 

(三) 疼痛发作时表现:疼痛发作时,病人表情痛苦,有的保持固定姿势,不敢多动,有的呻吟,不停吸气,咀嚼,或急躁地用手搓揉面部,有少数患者出现跳动、抽搐,也有伴有面部潮红、流泪、流涕、出汗,高血压等症。

  (四)诱发因素及“扳机点”:疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙、洗脸等动作诱发,甚至风吹或响声也能引起发作。有些病人触摸鼻旁、口周、牙龈、眉弓内端等区域即可引起疼痛发作,这些敏感区域称为“扳机点”或“触发点”。麻醉“扳机点”常可使疼痛发作暂时缓解。因此病人为了减免发作常常不敢洗脸、大声说话、甚至不敢进食。 

(五)体征:发作时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎,故又称痛性抽搐。疼痛发作时病人常用手揉搓同侧面部,久而久之面部皮肤变得粗糙、增厚、眉毛脱落,再因不敢吃饭、洗脸、不修边幅,病人往往显得消瘦、面容憔悴、蓬头垢面、情绪抑郁。客观检查多无三叉神经功能缺损表现及其他局限性神经体征,但有时由于面部皮肤粗糙、增厚或已作过封闭治疗,面部痛觉、触觉可有减退。

   二、三叉神经痛应该如何治疗?

  (一)药物治疗:①酰胺脒嗪,又称卡马西平。对三叉神经痛有较好的疗效,一般自小剂量开始,初服100mg,2/d,以后每日增加100mg,直疼至痛控制或不能耐受时为止。通常有效剂量宜为200mg,3-4/d。副作用可有嗜睡、恶心、呕吐、眩晕、共济失调、药诊和白细胞减少等。一般不严重,减量或停药可消除。②苯妥英钠。通常剂量为0.1~0.2g,2-3/d,日总量不宜超过0.6g。副作用有齿龈增生、共济失调、白细胞减少等。③维生素B族药物。维生素B1、B6各10~20mg,3/d。维生素B12 100~200μg,肌注1/d。④山莨菪碱(654-2)。10mg,肌注,2/d或5~10毫克,口服,3/d。⑤甲钴胺或当归局部注射 。

  (二)理疗:可用间动电(疏密波)疗法或旋磁疗法。也可用激光疗法,采用氮氖激光照射半月神经节。 

  (三)中医针刺疗法:①体针。三叉神经第一支疼痛可针刺患侧太阳、头维等穴;第二支痛可针刺四白、下关、颧髎等穴;第三支痛可针刺颊车、承浆等穴,可配合谷。②耳针。取穴上颌、下颌、神门等。 

  (四)神经阻滞疗法:当药物治疗无效或有不良反应时,而疼痛严重者可行神经阻滞疗法。最常用的注射药物为无水酒精。三叉神经半月节或周围支,因感觉神经受破坏而止痛。疗效可持续数月至数年,但易复发。 

  (五)射频电流经皮选择性热凝术:该术优点为可选择性破坏三叉神经的痛觉纤维,而基本上不损害触觉纤维。近期疗效尚可,但容易复发。一般做1~2次,间隔1~2天。 

  (六)手术治疗:常用的有三叉神经周围支切断术、三叉神经感觉根部分切断术。三叉神经微血管减压术。近年来三叉神经微血管减压术近年来较受推崇,减压术无需切断神经即可到达止痛效果,且无感觉缺失。近期疗效可达80%以上,且疗效减退,复发率低。并发症有听力减退或丧失,面部感觉减退,滑车、外展、面神经暂时性麻痹等。

   三、与三叉神经痛相混淆的几种常见疾病的鉴别诊断阐述如下。   

 (一)舌咽神经痛 舌咽神经痛是一种出现于舌咽神经分布区域的阵发性剧痛,疼痛部位易与三叉神经痛第三支疼痛相混淆。偶有舌咽神经痛和三叉神经痛合并存在者。

舌咽神经痛与原发性三叉神经痛的鉴别诊断

 

舌咽神经痛

原发性三叉神经痛

发病率疼痛部位侧别疼痛深度扳机点诱发因素进食情况发作频率试验治疗

少见舌神经分布区域
左侧多于右侧
深在
多在咽后壁、舌根
吞咽
惧怕吞咽动作
较少
咽部可卡因喷雾可止痛有效

多见三叉神经分布区域
右侧多于左侧
表浅
多在唇、鼻翼
咀嚼、说话、洗脸、剃须
惧怕口唇动作和咀嚼,吞咽无痛
频繁
咽部可卡因喷雾试验无效

(二)牙源性头面部痛 其原因多为炎症所致,如急性牙髓炎、牙周炎、根尖周围炎、龋齿病等牙齿及牙周病变常可刺激、压迫三叉神经末梢,引起三叉神经第二、三支痛,称之为牙源性三叉神经痛。
牙痛与原发性三叉神经痛的鉴别诊断

 

牙痛

原发性三叉神经痛

年龄和性别
病史
疼痛性质
夜间表现
诱发因素
扳机点
扣击痛
检查

任何年龄均可发行且无性别差异
近期有牙周炎、龋齿病史
持续性跳痛或胀痛
夜间加重
牙齿对冷热敏感可诱发疼痛

常有
牙龈有红肿

40岁以上,女性多于男性无
阵发性刺痛、烧灼痛
夜间较轻
说话、洗脸、剃须时易诱发

少有

 

仔细询问病史,详细的口腔检查及牙齿X线照片检查是不难查出致痛的病齿的。但有的牙病患者,由于疼痛发作时常常沿三叉神经分布区放射至同侧上、下牙龈及头面部,因此易与三叉神经痛引起的颜面部疼痛混淆在一起,致使后者多次拔牙,甚至将患侧牙齿全部拔除后仍有疼痛发作。
    (三)偏头痛性神经痛 偏头痛性神经痛一词是Harris等(1926年)首先提出的,这种疼痛的性质有的病例很象三叉神经痛。
偏头痛性神经痛与原发性三叉神经痛的鉴别诊断

 

偏头痛性神经痛

原发性三叉神经痛

发病年龄
性别
发作时间
持续时间
疼痛部位
发作频数
疼痛性质
伴随症状
发作时习惯
诱发因素
扳机点
家族史
试验治疗

30~50岁
男性多于女性
多在夜间和午睡后
半小时至两小时
多在眼周
发作周期中每日1~2次
灼痛、钻痛、钝痛
流涕、鼻塞、流泪、面部潮红
情绪激动,踱步不止
组织胺试验(+)

可有
麦角胺有效

多在40岁以上
女性多于男性
多在白天
数秒至2分钟多
在下颌及颜面部
随时可诱发
闪电样刺痛、刀割痛
面部
抽搐、流泪
停止任何面部运动,以手掩面
说话、洗脸

极少见
卡马西平有效

(四)三叉神经支炎 属继发性三叉神经痛,此病多发生于眶上神经,为持续性剧痛,发作后数日,部分患者额部出现带状疱疹。少数患者可发生角膜炎与溃疡;病原是一种病毒;此病有自限性,大多在1~3周内痊愈。镇痛药物、维生素或局部麻醉药、糖皮质激素溶液,皆有效。
    (五)副鼻窦炎或肿瘤 上颌窦、颌窦、筛窦病患者均可引起头面部痛。鉴别时应特别注意:鼻腔检查,两侧是否一样通畅, 细查各鼻窦的压痛点;鼻腔有无粘液或脓液史;疼痛的发作性不明显,此点在上额窦癌更为显著;患侧面部有时肿胀;上颌窦及额窦的透光检查;X线检查可帮助明确诊断。
    (六)半月神经节附近的肿瘤 半月神经节和小脑脑桥角处的肿瘤并不少见,如:三叉神经鞘瘤、听神经纤维瘤、胆脂瘤、脑干胶质瘤、鼻咽癌、转移瘤、血管瘤、脑膜瘤或皮样囊肿等,这些肿瘤引起的疼痛一般并不十分严重,不象三叉神经痛那样剧痛发作。另外,还可同时有外展神经麻痹、面神经麻痹、耳鸣、眩晕、听觉丧失、三叉神经支感觉丧失,以及其他颅内肿瘤的症状。如头痛、呕吐和视神经乳头水肿等。颅底X线检查,岩骨尖区有时有骨质破坏或内耳道区有骨质破坏。CT、X线造影检查可帮助诊断。
    (七)膝状神经节痛 膝状神经节在发出鼓索神经之前,发出岩大浅神经,供给泪腺以副交感神经纤维,司理泪腺的分泌。中间神经主要司理舌前2/3的味觉和耳鼓膜及外耳道后壁的感觉,也有些纤维司理颌下腺、舌下腺及口鼻腔粘液腺的分泌。膝状神经节神经痛为阵发性,但发作时痛在耳内深处,向其附近的眼、颊、鼻、唇等处放射,并多在外耳道后壁有个“扳机点”。这些患者多合并面神经麻痹或面部
抽搐,并有时在软腭上、扁桃体窝内及外耳道处,发生疱疹并味觉丧失。

     (八) 临床上对儿童或青少年出现的头痛或腹痛,除考虑血管性偏头痛外,还应进一步考虑有无头痛型癫痫和腹型癫痫。两者的鉴别: 

  1、头痛型和腹型癫痫患者发作时除头痛及腹痛外,还表现为对周围环境的接触能力丧失即意识障碍,而血管性偏头痛除少数人有晕厥外,神志清楚。 

  2、癫痫患者多有肢体抽搐现象,而偏头痛较少抽搐。 

  3、癫痫患者可在睡眠时发作,偏头痛发作于睡眠时消失。 

  4、癫痫患者有偏头痛史者占1%~3%,而偏头痛有家族史者达70%左右。 

  5、癫痫患者发作时常有痫性放电,而偏头痛发作脑电图基本正常。 

  6、抗癫痫治疗,患者头痛和腹痛缓解,而偏头痛对抗癫痫药物治疗效果差,仍可反复发作。

附录4:女,68,头痛、颈痛、手麻、失眠1年余,是否需要马上进行颈椎手术?

说明:李教授,女,68,某精神病院医生,头痛、颈后部痛、手麻1年余,颈椎像提示间盘突出,某骨科主任医师建议手术治疗。某日在某医学论坛开会结束后,由3位神内科大夫(包括闵大夫)集体予简单会诊。简单询问后我得知她退而不休,同时出诊和负责国内某核心期刊的主编工作,自述工作量大,有疲劳感,失眠质量欠佳。查体:颈部肌肉有些紧张,C2-4椎旁有些压痛,余没有明显阳性体征。我们3位神内科大夫的意见是可以暂不手术,先保守治疗,包括营养神经、抗焦虑、理疗、颈椎牵引和减少工作量。

下面是我当晚回家后给她发的邮件,详细阐述我个人的意见。 其中的思路供大家参考。 

李教授:

在决定最终要做颈椎手术前,不妨试问问下面这样的问题:

A:是否已经做了较全面和中肯的评估?

B:骨科和神内科是否都从不同角度做了较充分的论证或讨论?

C:是否非得手术?即便是,症状较重或时间等不及了,必须马上手术吗?

D:即使可做手术,是否先试用了非创性方法:比如物理疗法、颈椎牵引或药物保守治疗或其它非创性方法?

 (闵宝权评论:知名教授非常忙,门诊接待时也非常匆忙,很难在短时间内给予详细解释,更汪伦联合多个专业进行联合会诊了。不过,当遇到类似案例是否需要手术时,我个人的做法是鼓励病人先保守治疗试试,其后是否需要手术,建议看看相关外科大夫的意见)

您说的骨科教授说晚做手术不如早做了,从辩证思维角度讲,这点我持保留态度。关键要看什么病种。

从风险的角度看,肺部可疑是恶性的阴影,有些需及时手术,因为观察太久,若是癌症,怕是太晚。3年前一65岁的病人,朋友的亲戚,顺便让我看看,虽然病灶小,但关键是边缘不清,隐约有毛刺感,我的意见是偏恶性,晚做不如早做,她说想先服中药试试半年,通过关系已经刚找了一位京城很有名的中医大夫,刚服4剂中药。我让其再去协和的呼吸科看病,他们也倾向于考虑恶性。在我和那位朋友的劝说下她1个月后及时做了肺叶切除,术后证实是恶性的。我当时是这么劝她的:假如是良性的,她损失的并不大;但若她非要去服中药半年,若是恶性的,他的损失就老大了。

但像颈椎病腰椎病等,若症状不是太重,而且有较大的波动性的话,反而允许多观察一段时间的。因为有多种原因可以导致类似的症状。而且我们时不时见到颈椎手术后症状无明显改善者(包括积水潭医院、北大三院做的,当然也有不少很成功的案例),回头看这些病例都术前无严格和较全面评估,无实验性的中肯的保守治疗。包括一些颅内病变,看似肿瘤,实际是炎性或脱髓鞘病灶,神外科大夫有时太着急手术,也是因为同样的着急风格和无周详的诊治思路和程序。

换个角度讲,即使您现在做手术是正确的选择,假设再等半年一年的,只要症状没有迅速加重(可以密切关注嘛!),现在需要做的手术,一年后仍然可以做的,而且一般没有大的新的风险出现的(不比上面的肺部阴影)。

外科大夫有一次讥笑我们内科大夫太面,我回应到:“你们外科的干脆利落是建立在我们禅思竭虑、反复检查、求证的基础上的。我们排除了不该做手术的各种情形后才推荐去找外科寻求有创手术的。没有我们的看似很面的工作,你们的错误几率就会大大增高,多次做了不该做的手术,你们还会干脆利落吗?”

故外科和内科的思维模式有些不一样,看问题的角度不一样,重点不一样,可能有时结论不太一样,这些都是自然的。只是不要相互贬低或指责或不信任,反而要经常沟通、互通有无和取长补短。

若我在门诊接待像类似颈椎病的症状比较明显的话,一般都会推荐病人找我院骨科某些大夫,让对方看看是否要手术,让病人最后尽量给我反馈对方大夫的意见。必要时我会电话里再与对方讨论。有时我完全同意对方,有时我会建议保守治疗看看,有时经保守治疗毫无效果后,我建议再找骨科、疼痛科、神经外科或功能神经外科,再决定是否手术,手术是否可行。

一次,一男性病人,大概60岁,骨科和我在诊断上均无异议:胸11的黄韧带肥厚。分歧是骨科某大夫不认为黄韧带肥厚是主因,因为不能解释双下肢无力,故不该手术,手术后获益可能不大的。我认为黄韧带肥厚是主要的罪魁祸首,而且我准确发现和定位了感觉平面在胸11/12左右。那位主任医师亲自给我打电话商讨上面各种疑问和分歧,最终达成协议,若保守治疗无效,他愿意给病人手术。后来一切都按我们协商那样发展,保守治疗无效,手术成功,术后随访3个月,好了至少80%(病人原话)。

前年又有一次,一男性病人次日马上要做颈椎手术,骨科某主任让他手下的大夫给我打电话,务必术前让我会诊一下。我会诊结果:症状的30%可能是颈椎间盘突出所致,70%由焦虑所致(焦虑症状很明显,且有性格和外界诱因),建议先别手术,先保守治疗看看。后来门诊我给治疗的 A 先用下面的药物7天,效果一点点,麻木稍有改善,无力感和肩颈酸痛、焦虑情绪和失眠无解。B 抗焦虑药物(帕罗西汀 1粒 QD,黛力新 1粒 BID,心神宁 4粒  TID,氯硝西泮 1粒 QN)+心理咨询2次(包括每次浅催眠放松10分钟),2个月内效果有60%,后来病人没再来找我。先用A方案是想考证按神经根炎治疗,看能否见效。A方案无效后再按B方案治疗。后来B方案的抗焦虑药物直接改善了部分症状,心理访谈和浅催眠放松训练或多或少让病人当下的焦虑情绪有所缓解,病人也能理解症状与颈椎病和心情的关联程度,但病人的性格、心理特质短期内很难有实质性调整和改善,况且现实家庭矛盾也不能达到很理想的解决,而且心理疏导是自费项目,病人也比较在意自费花费的。故做不做,做几次心理访谈我们完全尊重病人的意愿,他不愿继续做也只能算了,不过抗焦虑药也确实明显起作用了。

我要给您推荐的药方如下:

先试试保守治疗

A药物治疗(见本文前面的红色字体部分):
B 假如您近期能不再负责杂志,减少工作量后,观察2-4个月看看如何。

C 问问相关科室,是否可以做物理疗法?比如超短波治疗或颈椎牵引。我院是理疗科负责。

D 若需要,必要时我排我心理团队的心理老师给您做浅催眠放松和颈部肌肉按摩。

当然,您随时可以找骨科大夫咨询是否必要手术和手术可能的效果以及何时手术的等等。

最终选择,是要由您自己拿主意的。

我相信我做到了知无不言,言无不尽。不管您选择如何做,希望您的病症能早日缓解或消失。能继续很好工作,愉快生活!

晚安!闵宝权

附录5:行医28年感悟

     检查不在多少,在于必要和中肯与否,还需分清轻重缓急,要考虑病人实际的经济状况。

     解释的话不在多少,在于恰当与否,病人能否理解和认可(内心感知)。

     药不在贵贱,在于对症与否,中肯与否。(看实际疗效), 要考虑病人的经济状况和内心意愿。

     关爱是否真诚,不完全在面上的言行,更在于人心的感知。

     20180405:今天是清明节,休假3天,我要好好把这几篇文章重新梳理一遍,做一点修改,加稍许内容。

我们作为临床医生:把病人接待好,把病诊断相对清楚,处治相对合理中肯就行,其它其实都是浮云。莫被浮云遮望眼,人生事事化菩提!

若能做到此,医生应有高悟性、仁慈心、对专业的狂热喜爱和执着追求!简言之:欲良医,专业和人文并重!

 人一出生就迈向目的地,排队靠向天堂之门。医生就是当你向他求助时,他使出浑身数解,帮你尽量减慢挪动速度的那个令人爱恨交加的穿白大褂的人。但他说,他不是白衣天使,他愿帮你忙,不惜得罪死神辅助你与之对抗,只是他的职业职责要求而已。就像战士保家卫国,就像环卫工人清扫垃圾,就象宾馆服务员的贴心服务,就像农民伯伯的辛勤耕作,就像飞机驾驶员的小心操作,就像运动员的反复苦练,就像公仆的全心全意为人民服务。

  书山有径勤为路,学海无涯苦作舟。教师的职责是教书育人,授业解惑,培育人的心灵。

  病来如山倒,病去如抽丝,世事皆浮云,唯有健康高。医师的职责是医治疾病,解人身体病痛,抚慰人的身心。

  民众应做的就是爱惜自己的身体,远离不良嗜好,防未病,治早病;尊重爱护令你爱恨交加帮你对抗死神的那个穿白大褂的那个并不完美无缺的人,更应尊重引导你孩子学习成长的教师。

  身居庙堂的父母官们既要考虑大众的殷切和美好需求,也要考虑医学的特殊内在规律,考虑如何提高从医者的内在积极性和创造性。

  “比医改危机更可怕的是:目前最优秀的孩子都不学医了”(请搜看网络文章)

  我个人私下担忧的是:当我老了,我去找谁看病?我本是个完美控啊!我当医生时,尽量善待我的病友,今后当我生病时,谁能善待闵老头?

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