【骨关节炎】膝关节痛你要考虑什么?
2019年12月12日 【健康号】 沈炜亮     阅读 8799

浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

膝关节(knee joint)由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨构成,是人体最大且构造最复杂,损伤机会也较多的关节。膝关节是人体各种活动中负荷较大的关节之一,日常生活中的行、走、坐、卧、跑、跳等活动都离不了它膝关节疼痛是常见的关节疼痛疾病,那么出现膝关节疼痛可能是得了什么病呢?以下情况供患者参考和自我评估~~

膝关节骨性损伤:

1.膝部骨折:如股骨髁间骨折、胫骨髁骨折等,应注意膝关节韧带、半月板以及神经血管损伤的可能,膝关节脱位也应关注。须仔细检查避免漏诊。

2.膝关节无特殊异常的外伤性髌骨脱位,可造成膝周严重的软组织损伤,尤其应及时修补缝合撕裂的关节囊,防止日后形成习惯性脱位。

膝关节韧带、肌腱、半月板损伤:

膝关节周围存在半月板及较多韧带、肌腱,有内侧副韧带,外侧副韧带,髌韧带,前后交叉韧带,髌腱,股四头肌肌腱等,半月板及不同韧带、肌腱的损伤导致不同的症状,处理要结合相关检查,患者体征及磁共振等,必要时行关节镜检查。最常见的有以下几种病因:

1.半月板损伤:大部分患者有外伤史,伤后逐渐肿胀,伤侧较显著;疼痛往往发生在运动中的某种体位,体位改变后疼痛即可能消失。疼痛部位在两侧关节间隙。行走可,但乏力,上下楼梯时尤为明显,且伴有疼痛或不适。病程长者,股四头肌会逐渐萎缩。有的病人行走时,突然觉得膝关节疼痛异常,不能活动,甚至跌倒。忍痛,活动活动小腿后,又可以恢复行走。这种症状称为关节交锁,是损伤的半月板卡住关节的缘故,部分病人,膝关节活动时感到弹动并听到弹响声。

2.外侧副韧带损伤:本病一般都有明显外伤史。受伤时可听到有韧带断裂的响声,很快便因剧烈疼痛而不能继续运动或工作,膝部伤侧局部剧痛、肿胀、有时有淤斑,膝关节不能完全伸直。①内侧副韧带损伤:因膝外翻暴力所致,即膝关节处于伸直位,膝或胫腓骨外侧受暴力,使膝关节过度外展,从而使内侧副韧带断裂,压痛点常在股骨内上髁或胫骨内髁的下缘处。②外侧副韧带损伤:主要因膝内翻暴力所致,即膝关节或小退内侧受暴力,使膝过度内收,从而发生外侧副韧带断裂,压痛点在股骨外上髁或腓骨小头处。 在严重暴力时,侧副韧带、 交叉韧带及内外侧半月板可同时损伤。

3.交叉韧带损伤:前交叉韧带损伤:当膝关节处于伸直位,受到内翻暴力或者膝关节处于屈曲位,受到外翻暴力而导致断裂,屈膝90°后检查前抽屉试验阳性。②后交叉韧带损伤:当膝关节无论处于屈曲位或伸直位,胫骨上端向后的暴力均可以导致后交叉韧带断裂, 屈膝90°后检查后抽屉试验阳性。

4. 髌腱或股四头肌腱断裂:运动中间接暴力所致。突感膝上(股四头肌腱断裂)膝下(髌腱断裂)疼痛,可闻及肌腱断裂的响声。体检时,膝部肿胀,不能主动伸膝。伸膝抗阻试验阳性。髌骨上方(股四头肌腱断裂)下方(髌腱断裂)有明显压痛,局部空虚,可触及肌腱断端。与健侧对比髌骨下移(股四头肌腱断裂)上移(髌腱断裂)。应及时手术修复。

关节炎及滑膜炎疾病:

1、关节骨关节炎:又称老年性骨关节病,膝关节退变等,是临床较常见的膝关节疾病,步行受限,上下楼梯时明显,检查示可见骨摩擦音,X线检查可见骨质增生,关节腔变小等,治疗主要是多休息,避免劳累及负重,减肥,消炎止痛药物治疗,进一步治疗可行膝关节注射,关节镜治疗等,很少需要手术置换。

2、风性关节炎: 痛风因为尿酸微结晶引起非特异炎性反应,通过白细胞吞噬、 崩解,从而释放大量胞质和溶酶体酶,使得膝关节软骨破坏、 溶解, 同时尿酸微结晶还刺激巨噬细胞以及滑膜产生前列腺素,从而造成疼痛。该类疼痛一般夜间起病较大,多为食用含嘌呤类物质较多的食物引起,严重的膝关节可见红肿,该类患者多有痛风病史高尿酸血症病史,治疗主要是控制饮食,抑制尿酸的生成或促进尿酸的代谢或排泄。

3、类风湿关节炎类风湿关节炎(RA)是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症,有时也可累积膝关节等大关节,经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性,可以导致关节畸形及功能丧失。

4.滑膜炎:膝关节滑膜炎是一种无菌型炎症,是由于膝关节扭伤和多种关节内损伤而引起的。滑膜的功能异常会导致关节液无法正常生成和吸收,膝关节就会产生积液。主要表现为膝关节屈伸活动受限下蹲困难并伴有疼痛,关节周围可有局限性压疼点,浮髌试验阳性。滑膜的形态改变还会侵袭膝关节软骨,不及时治疗会导致膝关节骨性关节炎,存在很大的致残危机。关节穿刺和滑液检查,对膝关节滑膜炎的诊断和鉴别诊断,均有重要参考价值。

5.皱襞综合征:皱襞可分膝关节为两个腔, 而膝关节滑膜液可在两个腔内滑动。 皱襞可形成一活瓣, 促进滑膜液流动。 如果膝关节内压力改变, 可导致关节滑膜产生炎性反应, 导致疼痛,若皱襞失去弹性, 可影响髌股关节的滑动, 导致髌股骨的关节面软骨破坏。

局部膝关节劳损及髋关节源性、 腰椎源性累及膝关节

1.局部劳损股四头肌肌腱劳损髌前皮下滑囊炎髌下滑囊炎 髌尖末端病髌下脂肪垫损伤胫骨结节骨突炎髂胫束摩擦综合征等急慢性损伤,因为肌肉起止端发生局限性撕裂,导致局部的无菌性炎症,从而局部粘连、变性、缺血引起疼痛。

2.髋关节源性疼痛股神经和闭孔神经分支膝关节的主要神经支配, 但股神经以及闭孔神经分支同时还支配着髋关节, 当髋关节因各种因素出现病变引起神经刺激时, 因为分支神经的反射作用使得同侧膝关节出现疼痛

3.腰源性疼痛膝关节是由腰骶神经丛神经支配,主要支配为 L3~S2 脊髓节段,研究认为:

腰源性膝前疼痛:是因为 L3~L4 后关节损伤激惹闭孔神经引起,

腰源性膝后疼痛:是 L3~S1 神经根受刺激股神经后支损伤引起

腰源性膝外侧疼痛:是由股神经外侧皮支受刺激所引起,

腰源性膝内侧痛:主要由于隐神闭孔神经嵌压所致。

膝关节肿瘤性疾病:

患者往往有肿瘤病史或慢性疼痛史,疼痛厉害,一般的止痛药物难以缓解,常见于老年朋友或有肿瘤病史的患者。检查主要性膝关节磁共振、肿瘤标记物及相关检查。

膝关节感染

多为外伤所致,因处理不当或不及时,也有的患者为医源性导致,比如做膝关节穿刺无菌要求不严格,也有一部分患者因免疫力低,败血症等原因引起,处理要对症对因处理。

二次整理者:阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院骨科 运动医学科;

浙江大学医学院附属第二医院骨科 关节外科;

浙江大学骨科研究所;

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金;

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室;

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组;

本人专业诊治范围:
1,肌腱病&肌腱/韧带损伤:肘-网球肘;肩-肩周炎,肩袖损伤;膝-弹跳膝,跑步者膝,前交叉韧带损伤;踝-跟腱炎,跟腱断裂;手腕部-
腱鞘炎;筋膜炎
2,再生医学技术治疗运动系统疑难杂症,包括:软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生;
门诊类型:肌腱病专科门诊!

致谢:感谢王礼彬医生及谢子康等人的分享!

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沈炜亮
副主任医师
浙江大学医学院附属第...
关节外科,滨江关节专...
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