肺结节发生原因，良性或者恶性？随访或者活检？

原创肺结节发生原因，良性或者恶性？随访或者活检？

2020年01月16日【健康号】朱文约阅读 9066

目前中国肺癌早期诊断率很低，5 年生存率仅 15.6% 。早期肺癌往往表现为肺结节，而目前的诊疗水平很难对大多数肺结节做出及时、准确地诊断；同时，缺乏对结节的科学鉴别诊断方法，致使诊断延后，丧失最佳治疗机会。

肺结节发生原因，有哪些症状？

随着CT体检筛查的普及，发现“肺结节”很常见。肺结节之所以会引起大众的足够重视，是因为相当一部分的肺结节就是“早期肺癌”。如果得到及时、早期的治疗，效果是很好的！

1. 肺结节的定义和生物学原理

肺结节是一个影像学的概念，它是指在胸片或CT扫描检查中发现的肺实质包绕的肺内病灶，直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影。

这里要强调的是：肺结节只是影像学上的一个描述性名词，指的是病灶的大小和形态，而不是病灶的性质，必须通过进一步检查或者定期复查，才能确定它是良性还是恶性。

单个肺结节，我们称为“孤立性肺结节”；单一肺结节伴有一个或多个小结节，称为“多发性肺结节”；病灶直径>3 cm者称为“肺占位”或肺肿块。

发现肺结节，在我们接触的过程中，常常会听到几个名词，这里我和大家讲解一下。

根据高分辨率CT中实性成分所占结节的比重，我们将肺结节分为3种不同的类型，包括纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节以及实性结节。

这里需要重点提醒的是：“肺结节”和“肺结节病”这两者一字之差，却是完全不同的两种疾病。

肺结节是直径＜3.0 cm的肺内病灶，可能是良性也可能是恶性。

肺结节病是一种原因未明的、以非干酪肉芽肿为病理特征的系统性疾病，可以累及和侵犯多个器官、多个系统，原因未明，以20～45岁的女性人群较为多见。

2. 肺结节的可能病因

肺部形成结节的原因非常复杂，迄今发现已知的原因大致有以下几种：

1.肺部长期受吸烟、空气污染等影响所致的炭末沉着；

2.结核或其他炎症，或者胸部曾受过外伤，引起肺部淤血的后遗征象；

3.肺部良性肿瘤；

4.早期肺癌，比如腺癌或者是原位腺癌；

5.由其它部位恶性肿瘤转移至肺部形成的肺部转移瘤；

6.其它：如痰栓、畸形、肺动静脉瘘等。

这里需要告诉大家的是，肺部结节可以是良性也可以是恶性，恶性结节一般很少会自然消失，所以，一定要在医生指导下定期观察或是及时处理。

3. 肺结节的倍增时间

当发现肺结节的时候，有相当多的市民朋友会遇到一个普遍的问题，就是医生让他定期随访。这种情况下，这些患有“肺结节”的市民常常会上网查询，碰到“倍增时间”这个医学名词。

倍增时间是指肿瘤细胞数目增加一倍所需要的时间，是最简单的描述肿瘤增长的一种方式。

目前还没有公认的关于肺结节倍增时间的标准。我们临床累积的经验是：恶性肺结节的倍增时间大致为20-400天，生长过快或者生长过慢的结节往往预示着是良性的结节。

比如说急性炎性病变在短时间内往往生长迅速，而慢性炎症或一些良性的结节，生长往往很缓慢。

这里需要提醒你的是：如果医生告诉你是磨玻璃结节，这种磨玻璃结节在表现出侵袭性生长之前，可能会有一个很长的“惰性”生长期。

4. 肺结节的基本病理改变

肺部结节有良恶之分，其中良性的结节常见的有炎症、结核、真菌感染等。

至于恶性肺结节，常见的病理类型有这么4种：

1.不典型腺瘤样增生

2.原位腺癌

3.微浸润腺癌

4.浸润性腺癌

听起来比较复杂，我这里打个比方，解说一下：

我们假设有一间房间里面是肺癌，房间外面的人都有可能进去。

如果某个人正在朝“肺癌房间”的方向疾走或者奔跑过去，就相当于是“不典型腺瘤样增生”。

如果这个人已经走到门口并处在推门状态，相当于是“原位腺癌”。

如果已经把门推开，并有一只脚跨过门槛，就代表是“微浸润腺癌”。

当这个人已经跨进门了，就意味着已经是“浸润性腺癌”。然而尽管如此，这个时候也只是刚进“客厅”，早期干预是可以离开这个房间的。

5. 恶性肺结节的高危人群

恶性肺结节的高危人群包括这么几种：

1.年龄：＜35岁肺癌罕见，35-40岁不太常见，随着年龄增长，癌症可能性逐步增加；

2.有吸烟史；

3.既往有癌症史；

4.患有硬化病和结节病等间质性肺疾病；

5.慢性阻塞性肺病：既是吸烟有关性肺疾病，也肺癌的高危因素；

肺部结节的恶变率有多少？

肺部结节的恶变率大约为 20% 左右；吸烟男性发现肺部出现结节后如果不戒烟继续吸烟的话，结节发生恶变率超过不吸烟者 20 倍左右。

结节可能是哪些病？

良性肿瘤包括：错构瘤、腺瘤、脂肪瘤、感染性肉芽肿、结核、组织胞浆菌病、球孢子菌病、足分支菌病。

良性非肿瘤疾病：闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、脓肿、矽肺、纤维变性/疤痕、血肿、假性肿瘤、球形肺炎、肺梗塞。

恶性肿瘤：支气管性肺癌（腺癌、大细胞癌、鳞癌、小细胞癌）、类癌、肺淋巴瘤。

转移性肿瘤：结肠癌、乳腺癌、肾癌、头颈部肿瘤。

CT 片如何诊断肺磨玻璃样结节的良恶性？

CT 读片是其中手段之一，其敏感性和特异性均有限制。要提高诊断准确率，还要靠其余信息：如病史，计算恶性概率，以及 CT 的海量信息深度挖掘。

磨玻璃影直径 ≤ 5 mm 者：建议进一步适当评估（2C 级）。

磨玻璃影直径 > 5 mm 者：建议每年行胸部 CT 检查。

需注意的是：

1. 非实性结节的 CT 随访应对结节处采用薄层平扫技术；

2. 非实性结节增大或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需要进一步评估和/或考虑切除；

3. 如果非实性结节直径 > 10 mm，患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和/或手术切除，则建议在其后 3 个月开始早期随访；

4. 如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺结节考虑为低度恶性不会很快影响生存；或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。

发现小结节如何进行下一步的诊疗决策？

小结节如果无法鉴别出良恶性，而且超过 1 cm，进一步诊疗决策的选择取决于医生与患者的沟通，因为患者的个人取向在疾病的诊疗过程中也起到关键的作用。如果患者积极要求，可考虑手术，会首选胸腔镜手术，但要告知患者这样做，虽然避免漏诊误诊，但有可能造成过度医疗。

无症状 CT ＜ 0.5 CM 磨玻璃小结节如何处理？

通常建议定期复查，如果发现结节长大，或者密度增加等肿瘤特征，即建议手术。由于＜ 0.5 CM 的结节即使是肿瘤，通常也没有转移，所以定期复查最后诊断为肺癌也不会错过治疗的最佳时机。如果患者坚持手术，虽然避免漏诊误诊，但有可能造成过度医疗。

针对有无吸烟史，结节的处理方案有无不同？

有吸烟史者需要增加随访频率，例如不吸烟者 6 个月随访 CT，吸烟者即要 3 个月随访。

mGGO（>50% 磨玻璃）的评估和处理

1. 单个部分实性结节直径 ≤ 8mm

建议在 3、12 和 24 个月进行 CT 监测，无变化者随后转为常规年度检查。

监测中需要注意：

1. 部分实性结节的 CT 随访检查应对结节处采用薄层平扫技术；

2. 部分实性结节增大或实性成分增多，通常提示为恶性，需要进一步评估和/或考虑切除；

3. 如果非实性结节直径 >10 mm，且患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和/或手术切除，建议在 3 个月后开始早期随访；

4. 如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。

2. 部分实性结节直径 > 8 mm 者

建议在 3 个月重复胸部 CT 检查，若结节持续存在，随后建议使用 PET、非手术活检和/或手术切除进一步评估。

需注意的是：

1. PET 不应该被用来描述实性成分 ≤ 8mm 的部分实性病灶；

2. 非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位；

3. 非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤的可能性；

4. 部分实性结节直径 >15 mm 者可考虑进一步 PET 评估、非手术活检和/或手术切除。

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