原创 心脏外科小切口技术你适合吗?
2019年07月17日 【健康号】 郝嘉

传统的胸骨正中切口具有手术视野暴露充分,充分显露心脏、大血管解剖位置,有利于手术常规操作;并且胸骨正中切口能有效避免双侧肺组织挤压,减少心脏损害,促进术后肺功能早日恢复,为心脏外科手术标准手术路径。随着人们生活水平的不断提高,病人及家属对心脏病手术治疗的要求不再仅满足于疾病的治愈,而更追求术后恢复的质量以及切口瘢痕的美观,这直接促成了心脏外科微创技术的发展。

心脏外科小切口技术属于心脏外科微创技术的范畴,相比于传统的手术切口,具有以下优势:
1、适用范围较广:适用于大多数先天性及后天性心脏病的矫治术,如冠状动脉搭桥术、二尖瓣及三尖瓣成形或置换术、房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术。
2、切口位置隐蔽:部分手术的小切口全部位于腋下区域,上肢下垂后能几乎全部遮住;成年女性乳房下缘皮肤切口,伤痕小,疤痕更为隐蔽。
3、切口小:一般小切口的长度仅为常规切口的1/2~2/3。

距胸骨上窝12.5cm,基本平乳腺水平

4、手术疼痛感:小切口创伤轻、创面小、术后渗血少,疼痛感不强烈。
5、手术并发症:小切口术后并发症少,不容易造成胸骨变形,感染几率较低。
6、术后恢复时间:切口小愈合快,缩短住院时间。
7、切口美观度:对心脏病女性或美观度要求较高的患者,避免在胸口留疤,对于减少心理创伤。对先心病小儿,减少成长过程中的心理影响。
        目前我们开展的小切口心脏手术包括:
(一)右胸部小切口房间隔缺损封堵术
适用于:年龄>1岁、体重>8Kg、缺损直径5mm-34mm,缺损边缘至冠状静脉窦、上下腔静脉及肺静脉开口距离>5mm,至房室瓣距离>7mm。房间隔总长直径大于所选用封堵器左房侧盘的直径,不合并需同期处理的其他心脏畸形。

于胸骨旁右侧第四肋间做2~3cm小切口,切开心包、显露心脏后,缝置荷包线,在食道超声引导下,于右心房前外侧进行穿刺,将伞堵器送入左心房。张开封堵伞左右盘后,堵住房间隔缺损。术后通过超声复查是否存在二尖瓣返流和残余分流(如图)。

该术式不需要建立体外循环,患者不需承担由体外循环所带来的一系列风险。与心内科放射线引导下经皮股动脉穿刺封堵术相比,手术部位更接近病变,且不受病人血管条件的限制。由于采用食道超声引导,不存在造影剂的过敏反应和肾损害,患者也不需暴露于大剂量的辐射中。目前我们也在积极开展超声引导下经皮股动脉

穿刺封堵术(具体细节参照我的文章<<经胸微创室间隔封堵术适合你吗?>>)

(二)右胸小切口手术
           常见的手术切口有:
        (1)右腋下小切口
           取右侧腋中线第二肋交点与腋前线第五肋间交点连线行5~9cm切口,长度视年龄身高而定,于腋前线第四肋进胸,进胸入路肌肉损伤少,开胸后采用单侧肺通气,逐层切开纵隔胸膜和右侧心包,建立体外循环,进行心脏手术操作。

该小切口能充分显露上、下腔静脉、升主动脉、右心房和右心室,对于体重良好的病人,能较好地完成二尖瓣置换操作。
(2)右前外侧切口
自腋窝至锁骨中线第5肋间做弧行切口,长约8~10cm,女性沿乳房下缘做皮肤切口,沿前锯肌与胸大肌之间切开,经第3或第4肋间进胸,可不伤及右侧胸廓内动脉。对于再次手术行瓣膜置换特别是三尖瓣置换的病人,采取右胸切口具有一定的优越性。由于胸骨后的广泛粘连,正中切口在分离过程中撕裂心壁的危险性增加。

在外周动静脉插管的辅助下,结合先进的微创手术器械,二尖瓣置换或房间隔缺损等先心病手术的安全性已大大提高,参见我的文章<<右腋下直切口置换二尖瓣>>。缺点是侧切口可能影响小女孩未来的乳房发育;右侧胸腔被打开,一定程度上影响肺功能和引起胸膜粘连;切口离心脏较远且显露较小,需要特殊长器械和拉钩、打结器的配合;尽管有预置体外除颤电极的保障,但一旦出现出血或心停跳等情况,处理起来较为棘手,目前我科有两套微创器械。
(三)胸骨半切口
常见的手术切口有:
(1)胸骨下段小切口
皮肤切口位于胸骨中下1/2至剑突下,切口长约7~10cm,主动脉瓣置换术和双瓣膜置换术皮切口分别自第4、第3肋间水平至剑突根部,自下而上呈倒“J”形,纵行劈开胸骨,分别至第3、第2肋间处向右侧弧形横断胸骨,如显露困难必要时可向上延长开胸,相对安全。通过该切口可进行二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣的置换操作,切口长度仅为传统切口的一半甚至更少,位置低,相对隐蔽,美观性较好,仅置换二尖瓣的成年女性甚至可以穿深V衣服 (见我组施行的手术照片)。

由于仅切开胸骨下段,较好保持胸部稳定性与胸骨柄完整性,减少胸骨畸形发生率;另外,手术创伤相对减少,止血更为便捷,提高开关胸速度,缩短手术

时间,进而有利术后呼吸功能恢复。与侧开胸微创手术相比,正中小切口不需要股动静脉插管,不需要颈静脉插上腔,不需要双腔气管插管和术中单肺通气,不需要特殊微创器械,最重要的是,正中小切口离心脏更近,操作方便,手术时间和安全性与常规手术完全一样。

(2)胸骨上段半切口
基本方法为胸骨上窝至乳头连线水平纵切口,长约10~13cm,“J”形纵劈上段部分胸骨,股动脉、右心房或股静脉插管体外循环。该切口除可以用于主动脉瓣置换术以外,还可以用于主动脉根部病变的人工血管置换等。该切口行主动脉瓣置换术皮肤切口小,安全可靠,创伤小,操作简单易行,有良好的手术效果。缺点是切口较高,靠近颈部位置会有瘢痕增生,影响美观。
(四)小切口冠状动脉搭桥手术
小切口微创冠状动脉搭桥手术(MIDCAB)最初被定义为:采用左胸第四肋间前外侧小切口(约10cm),直视或胸腔镜辅助下取左乳内动脉,在不停跳下将其与左前降支直接吻合。后扩大至针对任何目标血管的“胸部小切口非体外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥手术”,如针对钝缘支的侧胸小切口,针对右冠的右前胸小切口,和针对后降支的剑突下小切口。
由于手术切口小,手术野显露有限,因此MIDCAB仅适用于单支血管病变。临床上主要用于:近端高度狭窄、PTCA风险较高或不能成功或术后再狭窄的左前降支病变,少数为右冠单质病变、回旋支病变和再次搭桥患者。
(五)经皮主动脉瓣置换手术
尽管目前国内这项技术在心内科和心外科发展很迅速,但它的临床有效性仍需大宗病例和长时间的随访观察,任何新技术的出现都应该以辩证的眼光看待其优缺点。详细内容请参照我的文章<<经导管主动脉瓣置换术(TAVR)发展年度回顾>>。
微创外科的发展方向为杂交手术技术、胸腔镜技术和机器人辅助技术,以杂交手术治疗多血管病变,既可以减少手术创伤,又可以提高远期效果。辅助于胸腔镜和机器人,以及血管吻合装置的应用,手术切口和创伤将会更小,更适用于高龄和有合并症的高危患者。

心脏外科手术逐渐向小切口、微创化、精准化方面改进,小切口技术作为一项较成熟的心脏外科新技术,正在不断的发展和改进。除了最直观的手术切口的缩小外,更多的是减少手术打击,提高手术的安全性,降低患者的手术和体外循环风险,为患者顺利恢复创造良好的条件。不只是对高龄和高危患者,或对手术切口美观有要求的患者,小切口心脏外科手术对于普通患者,可能会产生更出色的疗效。

但真正的微创不是指伤口的大小,而是贯穿于创伤性操作诊疗全过程中。术者的每一个动作都可赋予微创的理念,解剖层次清晰,技法得当,术者动作轻柔稳准,根据疾病的特点,选择合适的手术方式,这才是真正的微创!

请您记住,做一个手术,切口大小只是一个方面,随着科技的发展,我相信疤痕一定会越来越不明显。您一定要将手术的安全性放在至高无上的地位,需要调查手术体外循环的时间和手术的难度;同时需考虑自身的经济条件、疾病的复杂程度、个人的某些偏向需求等,当然还需结合患者就诊医院水平、经管主刀医生擅长哪种术式,所以,请您不要一走入诊室就对我说:“我要来做微创手术!”

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郝嘉
主任医师/教授
二尖瓣和主动脉瓣瓣膜置换术或瓣膜成形术、房颤迷宫手术,经胸微创房缺和室缺封堵术,法洛四联症... 更多
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