颅骨修补的原则
2018年07月11日 【健康号】 王定坤

在很多情况下,外伤、脑科手术等造成的颅骨缺损的患者非常多,颅骨缺损严重影响了患者的外貌和生活质量,因此及时修补颅骨缺损是十分必要的。下面简要介绍关于颅骨修补的时机、适应证、禁忌证、修补材料、修补方法等。 
一、颅骨修补的必要性浙江省立同德医院神经外科王定坤
颅骨缺损时,由于失去骨瓣的的保护,大气压的作用会使同侧脑脊液循环紊乱和脑血流下降,导致潜在的脑组织损害。大面积颅骨缺损容易造成脑组织变形、移位,脑室扩大,脑实质内的水分流向紊乱,影响脑脊液的产生、吸收及循环,从而形成外伤性脑积水、脑膨出等并发症。造成患者头痛、头晕、局部触痛、易激怒、焦虑不安、恐惧、不明原因的不适感和各种精神障碍等一系列神经症状,称为trephined综合征。颅骨修补术后,脑脊液的流量明显改善,脑血流量也有一定的增加。脑损伤得到改善。
二、修补时机
 通常认为,颅骨修补宜在去骨瓣减压术后3~6个月以上施行,而对于有感染者至少需延长至去骨瓣减压术后6个月以上。因为如果时间过长,局部皮肤瘢痕牢固,在术后也不易愈合,皮肤与脑膜或脑组织黏连紧密,增加了手术操作中的分离难度,对皮肤及脑组织损害较大。皮瓣塌陷时间过长,易造成皮瓣缩小,缝合后皮缘紧张易致缺血坏死。 
三、修补材料
现在各大医院应用最多的人工材料是钛网板,因钛合金材料无毒,致炎及致敏性低,塑性方便,具有良好的生物相容性和较低的生物蜕变性,耐腐蚀性高等特点,得到越来越广泛的临床应用。由于钛网具有较强的抗压性能,组织相容性好,植入人体后,成纤维细胞可以长入钛网的微孔,使钛网与组织融为一体,且有钙化和骨化趋势,是比较理想的人工修补材料。

有人认为自体颅骨是修补颅骨缺损最理想的材料。但如何保存、不污染等存在现实困难。传统的颅骨修补材料用有机玻璃、甲基丙烯酸甲酯骨水泥、钛板、硅橡胶板等也已逐渐减少。 

四、自体颅骨保存

自体骨瓣保存,主要是自体内保存和液氮冷冻保存,近几年也不断出现有关深低温冷藏自体颅骨的报道,经深低温保存后的颅骨瓣保持了骨组织细胞的活性,具有使用其他方法保存后相同的骨传导作用,冷冻骨瓣基质中的骨引导物未被灭活,仍保持骨诱导能力,移植后可促进移植骨与受骨区骨的融合。但深低温处理保存颅骨瓣必须具有一定设备条件,费用高,大多数医院未开展。 
五、修补方法

近年来3D打印颅骨钛网对颅骨缺损进行修补广泛应用,随着计算机和三维图像重建技术的应用以及采用自动模具制作钛板,塑形更完美、更精确。 
六、手术适应症
目前国内公认的标准为颅骨缺损直径>3 cm,特别是重要功能区的缺损,易造成神经功能障碍。可早期颅骨修补:
(1)患者全身情况良好,神志清楚,无肺部感染;(2)无颅内高压,颅骨缺损区皮瓣有塌陷;(3)无颅内及术区皮肤感染灶;(4)头颅CT检查无术区脑组织明显水肿,中线无明显移位,无脑积水;(5)颅骨缺损>3 cm以上。既要考虑缺损部位、缺损面积,更要考虑患者的身体状况。

七、下列情况不宜行颅骨修补

局部头皮有感染者,颅内存在感染灶致颅内压增高者,缺损区头皮菲薄者,全身状况差着,神经缺损严重、生活不能自理者。对于早期有颅内感染的患者,切忌早期修补。对于缺损面积较小(<3 cm)、不影响功能及美观的缺损,则不必修补。尤其对于长期昏迷、植物生存、脑死亡、恶性肿瘤术后等患者,不要盲目修补。颅骨修补的禁忌证应为:高颅内压、颅内占位、脑肿胀、脑脊液不正常。
八、颅骨修补需要预防的并发症
颅骨缺损修补术后较常见的并发症有皮下积液、出血、感染、骨瓣松动下陷、钛钉松脱、有机玻璃破碎、材料裸露等。 
七、展望
近年来发展的骨组织工程为颅骨缺损的完全修复提供了新的方法,其主要是应用细胞外基质复合扩增培养的种子细胞,回植入缺损部位,在细胞外基质逐步降解的同时,种植的细胞不断增殖,达到修复颅骨缺损的目的。目前在研究阶段,期盼将来能应用于临床。

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王定坤
副主任医师/副教授
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