转发：原创，吕尚格文章：药流不彻底如何补救？妇科医生和生殖科医生提出了不同建议

2020年02月26日【健康号】洪艳阅读 8063

药物流产与手术流产是临床终止妊娠的两种常见方式。药物流产操作简单，不需要行宫腔内操作，避免人为损伤子宫内膜，能够有效避免手术流产引发的一系列不良反应，越来越成为生殖科医生优先选择的方式。

药物流产终止早孕完全流产率达 90% 以上，但若药物流产不彻底，该如何进行补救，也是临床工作很有争议的问题。

由一例门诊案例讲起：

患者第一次怀孕，属意外，有意终止，听从生殖科医生建议，选择了药物流产。流产过程顺利，见妊娠囊排出。

10 天后门诊复查，阴道流血较多，B 超提示宫腔内探及 4.0*1.5 cm 不均质回声，上缘可见血流信号。查血 HCG：656.14mIU/ml。患者坚持保守治疗，再次给予米菲+米索。

再次复诊，考虑仍有残留，因HCG下降不满意，给予米非司酮药物治疗。在流产后 35 天，HCG 降至正常，B 超提示正常，月经来潮。

这是典型常见的药物流产后的不全流产病例，而在患者就诊过程中，妇科医生与生殖科医生给出了两种不近相同的治疗方案。

妇科医生认为：药流后持续阴道流血，HCG 下降并不理想，宫腔残留物面积较大且血流信号丰富，在患者第一次复查时便建议给予负压吸引术。

此方案选择多出于其易于操作与患者管理，快速完全清理出妊娠组织残留物，可积极改善阴道流血症状，避免宫腔感染及保守治疗失败等不良事件发生。

而对于该年轻患者，清宫术操作易引发出血量多、人工流产综合反应、内膜损伤、感染、穿孔等手术相关并发症及宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕等远期并发症风险。

生殖科医生分析：因其妊娠残留物面积较大，单纯的期待治疗可行性较差，向患者明确交代病情，给出新一轮的米菲+米索的保守治疗方案。

保守药物治疗方案包括：

① 米非司酮：具有子宫兴奋和宫颈软化作用，且阴道出血时间及月经复潮时间较短，其效果与清宫术相当；

② 米索前列醇和卡前列甲酯栓：提高子宫张力和内部压力及扩张宫颈，加强宫缩。同时，闭合胎盘剥离面血管，降低出血速度及出血量；

③ 雌孕激素：包括单用孕激素、雌孕激素合用。雌激素可使子宫内膜迅速增值修复，有利于残留组织与宫壁分离；孕激素停药后由于雌孕激素迅速撤退，子宫内膜完整剥脱，起到药物刮宫的作用；

值得注意，药物对不全流产保守治疗使用的安全剂量，指征尚不明确。在充分告知患者相关风险、排除相关用药禁忌的同时，遵循相同效果前提下选择较小剂量，同时加强医疗监护。

生殖科医生同时提出，若保守药物治疗效果持续不显著，可考虑宫腔镜手术手术方式治疗不全流产。

3 种方法治疗效果比较

图源：参考文献 3

由此病例总结，药物流产后的不全流产，密切随访，可依据不全流产治疗专家共识，适当放宽药物等保守治疗适应证，尽早积极采取干预措施，减少感染几率。在保守治疗效果欠佳，需手术干预时，为保护患者的生育力，优先考虑宫腔镜手术治疗。

那么什么情况下需手术治疗呢？

1. 期待疗法适用于阴道出血不多，彩超监测宫腔残留物较小（直径＜2.0 cm），无血流信号的患者，期待下次月经来潮排出宫腔残留物。

2. ①妊娠残留时间较短（流产后阴道出血时间<15d）；

②宫腔内残留组织直径较小（直径<2.5 cm，部分研究认为<2.0 cm）；

③血-hCG 水平较低（多数研究认为<400mU/L 或 200mU/L）。

3. 出现以下几种情况时可行宫腔镜手术：

①药物保守治疗时间长、效果差，组织机化，或残留组织血流丰富；

②清宫术后仍有组织残留，并机化；

③宫腔残留组织部位隐蔽如组织宫角处残留或隐匿的边缘性剖宫产切口妊娠残留；

④清宫术很难完全清除干净，术后仍有残留或大量出血的可能。

药物流产时，怎样避免流产不全的发生？

1. 严格按时间及要求服药

每次服药前后至少空腹 1 小时。米非司酮具有杀灭胚胎活性，促使蜕膜细胞出现变性坏死，宫颈软化扩张。米索前列醇则能对子宫收缩进行促进，进而促使妊娠物排出患者体外。不仅是第三天服用米索时需要空腹，前两天空腹一样很重要。

2. 根据患者情况，调整用药量及给药方式

服用米索过程中会出现恶心、呕吐等情况，影响药效发挥。可以考虑 4 小时后加服一次，或通过阴道给药。

3. 尽可能的行走活动，有助妊娠组织排出

的确药物流产时腹痛较为明显且时间较长，但医生一般都会鼓励患者尽一切可能下床活动。从临床经验来看，一定的活动的确有助于妊娠组织及淤血的排出