专家共识|为避免癌变，以下几类胆囊结石（息肉）建议手术切除

原创2017-01-11姜小清海上柳叶刀

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什么样的胆结石不能保胆？什么样的胆囊息肉必须切除？很久以来，不断有读者在后台向刀先生提问，今天推送文章的观点来自中国抗癌协会专家共识。

关于胆囊癌，目前已经明确的危险因素包括：

胆囊结石

胆囊腺瘤性息肉

胆管囊肿

胆管——胰管异常汇合畸形

长期胆囊慢性炎症，如黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊

可能的危险因素包括：

胆囊腺肌症

吸烟

代谢紊乱综合征：糖尿病、高血脂、肥胖等

那么，如果你已经具有上述危险因素，又该怎么办？

请看《具有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病治疗策略》——

一、胆囊结石

1有症状的胆囊结石

a）不论单发结石或多发结石，建议行胆囊切除术【ⅡA类推荐】；

b）需要明确的是，部分胆囊结石或慢性胆囊炎患者，临床症状并非典型的“右上腹痛及/或合并肩背部放射痛”症状，患者往往主诉为“消化不良、定位不明的上腹不适”等症状。在排除可导致此类症状的其他消化道疾病后，胆囊切除术具有适应症【ⅡA类推荐】。

2无症状的胆囊结石

具有以下情况之一者，建议手术切除胆囊【ⅡB类推荐】：

a）单发结石，直径超过3cm；

b）多发结石，具有结石脱落入胆总管下段引发胆源性胰腺炎的风险；

c）合并瓷化胆囊；

d）合并糖尿病；

e）影像学检查提示，胆囊壁显著增厚，需病理检查派出胆囊癌变。而基于肿瘤外科原则及穿刺活检局限性，不建议术前胆囊穿刺活检，需手术切除并行术中快速病理检验排除胆囊癌变；

f）影像学检查提示，合并黄色肉芽肿性胆囊炎患者，虽无症状，建议立即手术病理检查排除胆囊癌变；

g）直径小于3cm的单发结石，虽无症状及影像学检查无胆囊壁显著增厚，如有以下情况：胆囊结石家族史、患者年龄超过50岁、合并多年糖尿病史，建议手术切除胆囊。

3关于“保胆取石”争议的专家组共识

基于以下原因，专家组不建议现阶段广泛开展“保胆取石”术式【ⅡA类推荐】。

a）胆囊结石发病机制目前仍未明晰。

目前临床实践表明“保胆取石”术后结石复发率较高，2016年发表的一项中国1002例“保胆取石”荟萃分析结果显示，保胆取石术后总的复发率为30%。此循证医学证据表明“保胆取石”术后结石复发率较高，而药物治疗亦无法避免术后结石复发。故目前不宜广泛开展。

b）结石复发，反复“保胆取石”，会增加患者痛苦及医疗费用。

c）在胆囊结石的病因及疾病发展结局中，胆囊慢性炎症始终贯穿疾病全程，目前无证据表明“保胆取石”能够逆转术后结石复发及胆囊慢性炎症病程。而目前“炎——癌转化”已经明确是包括胆囊癌在内的多种肿瘤发生的重要机制。

d）胆囊结石是胆囊癌的首要危险因素。

基于目前胆囊癌恶性程度较高、早期诊断困难、疾病进展迅速、辅助治疗手段匮乏、预后极差的现实情况，微创切除患有结石的胆囊、避免结石癌变，具有切实可行的意义及临床价值。

二、胆囊息肉样病变

1有症状的胆囊息肉样病变

在排除“息肉”为胆囊胆固醇结晶，或胆囊胆固醇结晶经利胆治疗症状无明显缓解，不论息肉具体大小，建议行胆囊切除术【ⅡA类推荐】。

2无症状的胆囊息肉样病变

具有以下情况者，建议行胆囊切除术【ⅡA类推荐】。

a）合并胆囊结石

b）息肉最大直径超过10mm（CT或MRI检查）

c）息肉基底部宽大

d）息肉呈细蒂状囊内生长，血供较好，增强CT检查见息肉明显强化

e）胆囊颈部息肉或息肉生长部位临近于胆囊管开口

3、无症状的胆囊息肉，应定期随访、复查，具有以下情况者，建议进行胆囊切除术。

年龄超过50岁的患者，息肉最大直径超过8mm，一年内影像学（CT或MRI）复查息肉呈迅速增大。

三、黄色肉芽肿性胆囊炎

建议立即行胆囊切除术，并根据术中快速病理检查排除胆囊癌变【ⅡA类推荐】。

由于同一胆囊不同部位标本可能分别存在癌变组织和炎性组织，强烈建议胆囊多个部位取材病理检验避免漏诊。

四、瓷化胆囊

建议立即行胆囊切除术，并根据术中快速病理检查排除胆囊癌变【ⅡA类推荐】。

五、胆胰管汇流异常

建议手术治疗，实施“胆胰分流”【ⅡA类推荐】。

六、先天性肝外胆管囊肿

建议手术治疗，切除胆管囊肿，实施“胆胰分流”【ⅡA类推荐】。