直肠肛管疾病

第一部分  直肠、肛管解剖 （结合挂图）

直肠是大肠的末端，结肠的延续，与结肠相近似，但因其有解剖和临床上的特殊性而有别于结肠。

直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约12～ 15cm；它从第3骶椎起沿骶前向下，至尾骨平面与肛管相接形成90°的弯曲。直肠上端与结肠粗细相同，下段扩大成直肠壶腹，是暂存粪便的部位。直肠上l/ 3前面和两侧有腹膜覆盖；中1／3仅在前面有腹膜并反折成直肠膀联陷凹或直肠子宫陷凹；下1／3 全部位于腹膜外，使直肠在腹腔内外各占一半。 河北医科大学第三医院肛肠外科赵士彭

直肠肌层与结肠相同，分为外层纵肌与内层环肌两层。环肌层延伸至直肠下端并增厚，构成肛管内括约肌。纵肌层下端与肛提肌和内、外括约肌相连，在排便时与括约肌起一定的作用。直肠粘膜紧贴肠壁，在直肠镜下观察时无结肠粘膜所形成的螺旋形皱折，但在直肠壶腹部有上、中、下三个横的半月形皱襞内含环肌纤维称为直肠横襞。

直肠下端由于与口径较小的肛管相接，其粘膜呈现8～10个隆起的纵形皱襞，称为肛柱。相邻两个肛柱基底之间有半月形皱襞，称为肛瓣。肛瓣与肛柱之间的直肠粘膜形成许多袋状小窝，称为肛窦（或称隐窝）。肛窦的窦口向上，深3～5mm，底部有肛腺开口。

由于此处解剖上的特点，容易受到损伤及感染。在肛管与肛柱连接的部位，有三角形乳头状隆起，称为肛乳头。这些解剖结构使直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿状线。

直肠系膜

解剖学无直肠系膜这一名词，外科学的直肠系膜指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5~2.0cm后的结缔组织，内含动脉、静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。

肛垫

肛垫位于直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行区（痔区）。该区为一环状、约1.5cm宽的海绵状组织带，富含血管、结缔组织、弹性组织及平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织（Treitz肌）。Treitz呈网络状结构缠绕直肠静脉丛，构成一个支持性框架，将肛垫固定于内括约肌上。肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门。

肛管

肛管是消化道的末端，上自齿线，下至肛缘，长约1.5～2cm。肛管内层在上部是移行上皮，下部是鳞状上皮。肛管周围有肛管内外括约肌环绕。

肛管内括约肌

肛管内括约肌是不随意肌，实际上是直肠下端延伸增厚的环肌，围绕肛管上2/3。

肛管外括约肌是随意肌，被直肠纵肌和肛提肌纤维穿过而分为皮下部、浅部和深部三部分。

皮下部为环形肌束，位于肛管下端皮下层内，肛管内括约肌的下方；直肠指检时可扪到肛管内括约肌与肛管外括约肌皮下部之间为一环形浅沟，称为白线，相当于肛管中下1/3的交界线。

浅部是椭圆形肌束，起于尾骨，向前分为两束，围绕肛管止于会阴部；与尾骨相连部分形成坚强韧带，称为肛尾韧带。

深部位于浅部的外上方是环状肌束，后部与耻骨直肠肌纤维合并。

肛管直肠环

由于肛管外括约肌深部、耻骨直肠肌、肛管内括约肌和直肠纵肌纤维组成一个肌环，可以在直肠指检时清楚们到，称为肛管直肠环。

肛管外括约肌组成三个肌环：深部为上环，与耻骨直肠肌合并，附着于耻骨联合，收缩时同时向前上提举；浅部为中环，与尾骨相联，收缩时同时向后牵拉；皮下部为下环，与肛门前皮下相连，收缩时同时向前下牵拉。当括约肌收缩时，此三环在收缩的同时并向不同方向牵拉，以加强肛管括约肌的功能。

当肛管外括约肌收缩时上环及下环向前牵拉肛管后壁，中环向后牵拉肛管前壁，使肛管紧闭；三个环可反复蠕动收缩排出肛管内存留的粪便。在三个环中，上环最为重要，切断后能引起失禁；下环功能较弱，切断不致引起失禁。

肛提肌

肛提肌是直肠周围形成盆底的一宽薄的肌，由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和骼骨尾骨肌三部分组成，左右各一，其耻骨直肠肌部分与肛管外括约肌后部合并，共起肛管括约肌功能。

肛周间隙

在肛提肌上的有：①骨盆直肠间隙，在直肠两侧左右各一，位于肛提肌之上，盆腔腹膜之下；②直肠后间隙，在直肠与骶骨之间，也在肛提肌之上，可与两侧骨盆直肠间隙相通。

在肛提肌下的有：①坐骨肛管间隙（亦称坐骨直肠间隙），在肛管两侧，位于肛提肌下，坐骨肛管横隔之上，左右各一，相互经肛管后相通（此处也称为深部肛管后间隙）。②肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔及肛门周围皮肤之间，左右两侧也于肛管后相通（此处也称为浅部肛管后间隙）。

直肠肛管的供应动脉

直肠、肛管的供应动脉来自直肠上动脉、直肠下动脉、肛管动脉和骶中动脉。

直肠上动脉是直肠供应动脉中最主要的一支。它来自肠系膜下动脉、在直肠上端背面分为左右两支，沿直肠两侧下行，穿入肌层而达齿线上方粘膜下层，是内痔的主要供应血管，其分支分别位于左侧、右前和右后。因此这三处成为痔的好发部位，直肠指检时常可在上述部位触到动脉分支的搏动，也为注射硬化剂治疗痔的主要部位。

直肠下动脉由两侧骼内动脉前干分出，经骨盆直肠间隙达直肠下端，是直肠下端主要供应动脉，并与直肠上动脉在齿线上下相吻合。肛管动脉来自阴部内动脉，经坐骨肛管间隙供应肛管，并与直肠上下动脉相吻合。骶中动脉是由主动脉直接分出的小支，沿骶骨前而下，供应直肠下端的后壁，在直肠血供中并不重要。

直肠肛管的静脉直肠上静脉丛位于齿线上方的粘膜下层，汇集成数支小静脉，穿过直肠肌层成为直肠上静脉，经肠系膜下静脉回流入门静脉。直肠下静脉丛位于齿线下方，汇集肛管及其周围的静脉，经肛管直肠外方形成肛门静脉和直肠下静脉，分别通过阴部内静脉和骼内静脉回流到下腔静脉。

直肠肛管的淋巴引流

上、中、下三组：

上组引流耻骨直肠肌附着部的直肠以上部分（壶腹及以上部分）。多数经直肠旁淋巴结，一部分直接沿直肠上动脉，注入于直肠系膜内直肠上动脉起始部的淋巴结。这是直肠癌转移的主要途径。

中组引流上组下缘至齿线的部分，多数沿直肠下动脉经肛提肌上注入直肠下动脉起始部淋巴结。

下组引流齿线以下肛管，主要是经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟浅淋巴结，然后经骼外、骼总旁淋巴结而向上；也有经闭孔动脉旁而至骼总旁淋巴结。

直肠肛管的神经

肛管周围主要由阴部神经的分支直肠下神经和前括约肌神经，以及肛尾神经和第4骶神经会阴支所支配。

直肠神经有交感神经和副交感神经。交感神经主要来自骶前（腹下）神经丛。此丛在主动脉分下方，在直肠固有筋膜层外分成左右两支，各向下与骶部副交感神经会合，在直肠侧韧带两旁形成骨盆神经丛。骶前神经损伤则使精囊、前列腺丧失收缩功能而不能射精。骶部副交感神经由第2～4骶神经分出，是支配排尿和阴茎勃起的主要神经，手术时应匆损伤。

齿状线

①以上是粘膜，以下是皮肤；②以上是直肠上静脉丛，齿状线以下是直肠下静脉丛，因此齿状线附近是门、体静脉侧支吻合处；③以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；④以上淋巴引流主要入腹主动脉周围或骼内淋巴结，以下淋巴结引流主要入腹股沟淋巴结及骼外淋巴结；⑤以上的直肠粘膜受植物神经系统支配，无痛感，齿状线以下肛管皮肤受阴部内神经支配，痛感很明显。

直肠肛管的生理功能

主要是排便。盲肠可吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物，也能分泌粘液以利排便。正常情况下，粪便储存于乙状结肠内，不排便时，直肠内基本无粪，肛管关闭。结肠蠕动，粪便下行进入直肠，使直肠壶腹膨胀，引起便意和肛管内括约肌反射性松弛，同时机体自主松弛肛管外括约肌，并增加腹压使粪便排出体外。

直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节；如直肠全部切除后，即使保留括约肌，因失去排便反射部位，仍可出现大便失禁。只有保留至少5cm与肛管相连的直肠，才能保持正常的排便功能。

第二部分  肛管检查方法（结合多媒体）

检查体位

病人向左侧卧位，左下肢略屈，有下肢贴近腹部。

病人双膝跪于检查床上，头颈部及前胸部垫枕，双前臂屈曲于胸前，臀部抬高，是检查直肠肛管的最常用体位，肛窥与硬式乙状结肠镜插入方便，亦是前列腺按摩的常规体位。

病人仰卧于专门的检查床上，双下肢抬高并外展，屈髋屈膝，是直肠肛管手术的常用体位，需要做双合诊时亦选择该体位。

取下蹲排大便姿势，用于检查内痔、脱肛和直肠息肉等。蹲位时直肠肛管承受压力最大，可使直肠下降1~2cm，因而可见到内痔和脱肛最严重的情况。

双下肢略分开站立，身体前倾，双手扶于支撑物上，该方法是肛门视诊最常见的体位。

肛门视诊

直肠指诊

1、充分润滑，先查肛周。

2、测试肛管括约肌松紧，触摸肛管直肠环。

3、查肛管直肠壁有无触痛、波动、肿块及狭窄。

4、正常男性可及前列腺，女性可及子宫颈。

5、必要时查双合诊。

6、抽出指套观察，有无血迹或粘液，必要时查乙状结肠镜。

肛门镜检查

乙状结肠镜

纤维结肠镜检查

影像学检查

1、线检查

2、腔内超声检查

3、CT检查

4、MRI检查

直肠肛管功能检查

1、直肠测压

2、球囊逼出试验

3、肛肠肌电图第五部分 溃疡性结肠炎

第三部分 肛裂（结合多媒体）

肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行,长约0.5～1.0cm，梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛。多见于青中年人,绝大多数肛裂位于肛管后正中线上,也可位于前正中线上。侧方极少见，如出现应想到肠道炎性疾病或肿瘤。

病因

肛裂的病因尚不清楚，可能与多种因素有关。长期便秘，粪便干结引起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接原因。肛管外括约肌浅部在肛管后方形成肛尾韧带伸缩性差、较坚硬，此区域血供亦差；肛管与直肠成角相延续，排便时，肛管后壁承受压力最大，故后正中处易受损伤。

病理

急性肛裂可见裂口边缘整齐，底浅，呈红色并有弹性，无瘢痕形成。慢性肛裂因反复发作，底深不整齐，质硬，边缘增厚纤维化、肉芽灰白。裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头；下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外，称“前哨痔”。因肛裂、“前哨痔”、乳头肥大常同时存在，称为“肛裂三联征”。

临床表现
肛裂病人有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。

疼痛  多剧烈，有典型的周期性：排便时由于肛裂内神经末梢受刺激，立刻感到肛门烧灼样或刀割样疼痛，称为排便时疼痛；便后数分钟可缓解，称为间歇期；随后因肛门括约肌收缩痉挛，再次剧痛，此期可持续半到数小时，临床称为括约肌挛缩痛。直至括约肌疲劳、松弛后疼痛缓解，但再次排便时又发生疼痛。以上称为肛裂疼痛周期。

便秘  因害怕疼痛不愿排便，久而久之引起便秘，粪便更为干硬，便秘又加重肛裂，形成恶性循环。

便血  排便时常在粪便表面或便纸上见到少量血迹，或使时滴鲜血，大量出血少见。

诊断与鉴别诊断

依据典型的临床病史、肛门检查时发现的肛裂“三联征”，不难作出诊断。应注意与其他疾病引起的肛管溃疡相鉴别，如crohn病、溃疡性结肠炎、结核、肛周肿瘤、梅毒、软下疳等引起的肛周溃疡相鉴别。

治疗

治疗急性或初发的肛裂可用坐浴和润便的方法治疗；慢性肛裂可用坐浴、润便加以扩肛的方法；经久不愈、保守治疗无效、且症状较重者可采用手术治疗。

１．非手术治疗

原则是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部愈合。①排便后用1：5000高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁。②口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软润滑；增加饮水和多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通畅。③扩肛：肛裂局部麻醉后，患者侧卧位，先用示指扩肛后，逐渐伸入两中指，维持扩张５分钟。扩张后可解除括约肌痉挛，扩大创面，促进裂口愈合。但此法复发率高，可并发出血、肛周脓肿、大便失禁等。

２．手术疗法

（1）肛裂切除术

即切除全部增殖的裂缘、“前哨痔”、肥大的肛乳头、发炎的隐窝和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌，可同时切断部分外括约肌皮下部或内括约肌，创面敞开引流。缺点为愈合较慢。

（２）肛管内括约肌切断术

肛管内括约肌为环形的不随意肌，它的痉挛收缩是引起肛裂疼痛的主要原因。手术方法是在肛管一侧距肛缘ｌ～1.5ｃｍ作小切口达内括约肌下缘，确定括约肌间沟后分离内括约肌至齿状线，剪断内括约肌，然后扩张至４指，电灼或压迫止血后缝合切口，可一并切除肥大乳头、前哨痔，肛裂在数周后自行愈合。该方法治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁。

第四部分直肠肛管周围脓肿（结合多媒体）

直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期，而肛瘘则为其慢性期。

病因和病理

绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起。肛腺开口于肛窦，多位于内外括约肌之间，因肛窦开口向上，腹泻、便秘时易引发肛窦炎，感染延及肛腺后首先易发生括约肌间感染。直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易蔓延、扩散。

直肠肛管周围脓肿也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、药物注射、骶尾骨骨髓炎等。crohn病、溃疡性结肠炎及血液病患者易并发直肠肛管周围脓肿。

分类

以肛提肌为界将直肠肛管周围脓肿分为肛提肌下部脓肿和肛提肌上部脓肿：前者包括肛门周围脓肿、坐骨直肠间隙脓肿；后者包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿。

临床表现

１．肛门周围脓肿：肛门周围皮下脓肿最常见，多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外扩散而成。常位于肛门后方或侧方皮下部，一般不大。主要症状为肛周持续性跳动性疼痛，行动不便，坐卧不安，全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。

２坐骨肛管间隙脓肿：又称坐骨直肠窝脓肿，也比较常见。多由肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨直肠间隙而形成。也可由肛管直肠周围脓肿扩散而成。由于坐骨直肠间隙较大，形成的脓肿亦较大而深，容量约为６０一９０ｍｌ。发病时患侧出现持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛，坐立不安，排便或行走时疼痛加剧，可有排尿困难和里急后重；全身感染症状明显，如头痛、乏力、发热、食欲不振。恶心。寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称；局部触诊或肛门指诊时患侧有深压痛，甚至波动感。如不及时切开，脓肿多向下穿入肛管周围间隙，再由皮肤穿出，形成肛瘘。

３．骨盆直肠间隙脓肿：又称骨盆直肠窝脓肿。多由肛腺脓肿或坐骨直肠间隙脓肿向上穿破肛提肌进人骨盆直肠间隙引起，也可由直肠炎、直肠溃疡直肠外伤所引起。由于此间隙位置较深，空间较大，引起的全身症状较重而局部症状不明显。早期就有全身中毒症状，如发热、寒颤、全身疲倦不适。局部表现为直肠坠胀感，便意不尽，排便时尤感不适，常伴排尿困难。会阴部检查多无异常，直肠指检可在直肠壁上触及肿块隆起，有压痛和波动感。诊断主要靠穿刺抽脓，经直肠以手指定位，从肛门周围皮肤进针。必要时作肛管超声检查或ＣＴ检查证实。

４．其他：有肛管括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿。直肠壁内脓肿（粘膜下脓肿）。由于位置较深，局部症状大多不明显，主要表现为会阴、直肠部坠胀感，排便时疼痛加重；患者同时有不同程度的全身感染症状。直肠指检可触及痛性包块

治疗

1.非手术治疗：①抗生素治疗：可联合选用２～３种对革兰阴性杆菌有效的抗生素。②温水坐浴。③局部理疗。④口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。

２.手术治疗：脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法，一旦诊断明确，即应切开引流。手术方式因脓肿的部位不同而异。 

肛门周围脓肿在局麻下就可进行，在波动最明显的部位作“十”字型切口，剪去周围皮肤使切口呈椭圆形，无须填塞以保证引流通畅。

坐骨肛管间隙脓肿，要在腰麻或骶管麻醉下进行，在压痛明显处用粗针头先作穿刺，抽出脓液后，在该处作一平行于肛缘的弧形切口，切口要够长，可用手指探查脓腔。切口应距离肛缘３～5ｃｍ，以免损伤括约肌。应置管或放置油纱布条引流。

骨盆直肠间隙脓肿,要在腰麻或全麻下进行，切开部位因脓肿来源不同而不同：①源于括约肌间的脓肿，应在肛门镜下行相应部位直肠壁切开引流，切缘用肠线缝扎止血；若经坐骨直肠间隙引流，日后易出现肛管括约肌外瘘②源于坐骨直肠间隙脓肿，引流方式与坐骨直肠间隙脓肿相同，若经直肠壁切开引流，易导致难以治疗的肛管括约肌上瘘。。

其他部位的脓肿，若位置较低，在肛周皮肤上直接切开引流；若位置较高，则应在肛门镜下切开直肠壁引流。

第五部分  直肠脱垂（结合多媒体）

直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂。直肠壁部分下移，即直肠粘膜下移，称粘膜脱垂或不完全脱垂；直肠壁全层下移称完全脱垂。若下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂，下移脱出到肛门外称为外脱垂。

病因与病理：病因不明，与多种因素有关。

1解剖因素：幼儿发育不良、营养不良病人、年老体弱者，易出现肛提肌和盆底筋膜薄弱无力；小儿骶骨弯曲度小、过直；手术、外伤损伤肛门直肠周围肌或神经等因素都可减弱直肠周围组织对直肠的固定支持作用，直肠易于脱出。

2负压增加：如便秘、腹泻、前列腺肥大、慢性咳嗽、排尿困难、多次分娩等，经常使腹压增高、推动直肠向下脱出。

3其他：内痔、直肠息肉经常脱出，向下牵拉直肠粘膜，诱发粘膜脱垂。

目前，引起直肠完全脱垂有以下两种学说1滑动疝学说：因腹腔内压力增高及盆底组织松弛，直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹处直肠前腹膜反折部被推向下移位，将直肠前壁压入直肠壶腹，最后脱出肛门外。2肠套叠学说：套叠始于直肠乙状结肠交界处，在腹压增加，盆底松弛等因素影响下，套叠部分不断下移，最终使直肠由肛门外脱出。

直肠黏膜脱垂病理改变为直肠下段黏膜层与肌层之间结缔组织过于松弛，黏膜层下移；完全脱垂则是固定直肠的周围结缔组织过于松弛，以至直肠壁全层下移。脱出的直肠黏膜可发生炎症，糜烂，溃疡，出血，甚至嵌顿坏死。肛管括约肌因持续性地伸展，被动松弛，可发生肛门失禁，失禁后更加重了脱垂。幼儿直肠脱垂多为粘膜脱垂，往往在5岁前自愈;成年型直肠脱垂只要产生脱垂的因素存在，灰日益加重。

临床表现：主要症状为有肿物自肛门脱出。出发时肿物较小，排便时脱出，便后自行复位，以后中物脱除减贫，体积增大，便后须用手拖回肛门内，伴有排便不尽感。最后在咳嗽，用力甚至站立时立刻脱出。随后脱垂加重，引起不同程度肛门失禁，常伴有粘液流出，致使肛周皮肤湿疹，瘙痒。因直肠排空困难，常出现便秘，大便次数增多，成羊粪样。粘膜糜烂，破溃后有血液流出。内脱垂常无明显症状，偶尔在行肠镜检查时发现。

检查时嘱病人下蹲后用力屏气，使直肠脱出。部分脱垂可见圆形，红色，表面光滑的肿物，粘膜皱襞成“放射状”脱出长度一般不超过3厘米；指诊仅触及两层折叠的粘膜；直肠指诊时感到肛管括约肌收缩无力，嘱病人用力收缩时，仅略有收缩感觉。若未完全性直肠脱垂，表面粘膜有“同心环”皱襞，拖出较长，脱出部分为两层肠壁折叠，触诊较厚；直肠指检时见肛门口扩大，感到肛管括约肌松弛无力；当肛管并未脱垂时，肛门与脱出肛管之间有环状深沟。

乙状结肠结肠镜检可见远端直肠充血，水肿。排便造影检查时可见到近端直肠套入远端直肠内。

治疗:直肠脱垂的治疗以年龄、严重程度的不同而不同，主要是消除直肠脱垂的诱发因素；幼儿直肠脱垂以保守治疗为主，承认的完全性直肠脱垂则以手术治疗为主。

１一般治疗 幼儿直肠脱垂有自愈的可能，应注意缩短排便时间，便后立即将脱出直肠复位，取俯卧位，用胶布固定双臀等。成人也应积极治疗便秘，咳嗽等引起腹压增高的疾病，以避免加重脱垂程度和手术治疗后复发。

２注射治疗 将硬化剂注射到脱垂部位的黏膜下层内，使黏膜与肌层产生无菌性炎症，粘连固定。常用硬化剂为5%石炭酸植物油，5%盐酸奎宁尿素水溶液。对儿童与老人疗效尚好，成年人容易复发。

３手术治疗 成人完全性直肠脱垂的手术方法很多，各有优缺点和不同的复发率。手术途径有四种：经腹部，经会阴，经腹会阴和经骶部。前两种途径应用较多。

直肠悬吊固定术治疗直肠脱垂疗效肯定。术中游离直肠后，可通过多种方法将直肠`，乙状结肠固定在周围组织上，主要为骶前两侧的组织上，注意勿损伤周围神经及骶前神经丛；可同时缝合松弛的盆底筋膜，肛提肌，切除冗长的乙状结肠、直肠。

经会阴手术操作安全，但复发率较高。可将脱出的直肠甚至乙状结肠自肛门直接切除缝合。直肠黏膜脱垂可采用痔环行切除术方法切除脱垂黏膜。年老，体质虚弱者可简单地行肛门环缩术，即在局麻或腰麻下，在肛门前后各作一小切口，用血管钳经皮下绕肛门潜行分离一圈，用金属线或涤纶带在皮下环绕肛门，2-3个月后取出皮下埋置物，使肛门缩小以阻止肛门脱垂。

第六部分：直肠息肉（结合多媒体）

直肠息肉泛指自直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变。息肉种类很多，亦很常见。除幼年性息肉多发于5-10岁小儿外，其他直肠息肉多发生在40岁以上，年龄越大发生率越高。直肠是息肉的多发部位，并常常合并有结肠息肉。

病理上常将息肉分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。肿瘤性息肉可分为管状腺瘤，绒毛状腺瘤和混合性腺瘤，有恶变倾向。非肿瘤性息肉包括增生性（化生性）息肉`炎性息肉，幼年性息肉等。管状腺瘤最为常见，多数是单个，有蒂，直径一般在1厘米以下很少癌变，如体积迅速增大，发生不典型增生时，癌变率在增加。绒毛状腺瘤又称乳头状腺瘤，呈绒毛状、菜花状突出于粘膜表面，瘤体质地柔软，广基无蒂，体积较管状腺瘤大，多见于成年人，男性多于女性，约90%发生在直肠乙状结肠下段，易癌变。幼年性息肉，又称先天性息肉，属错构性息肉，主要发生在10岁以下儿童，约70%-80%发生在直肠，多为单发，小于1厘米，青春期后有自然消失倾向。炎性息肉（假性息肉）发生在大肠炎疾病的再生与修复阶段，多见于溃疡性结肠炎，crohn病，肠结核，血吸虫病等，多为多发，体积较小，病程较长时可增大，组织学表现为纤维性肉芽组织。增生性息肉（化生性息肉），多发生在直肠，多在40岁以后发病，随年龄增长，发病率增加。家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显形遗传性疾病，大肠内布满息肉状腺瘤，大小不等，可有蒂或无蒂，具有很高的癌变倾向，多在12岁以后发生。

临床表现：小息肉很少引起症状，息肉增大后最常见的症状为直肠内出血，多发生在排便后，为鲜红血液，不与粪便相混。多为间歇性出血，且出血量较少，很少引起贫血。直肠下端的息肉可在排便时脱出肛门外，呈鲜红色，樱桃状，便后自行缩回。直肠息肉并发感染时，可出现黏液脓血便，大便频繁，里急后重，有排便不尽感。

诊断：诊断主要依靠直肠指诊和直肠乙状结肠镜检查。指针时在直肠内可触到质软，有或无蒂，活动，外表光滑的球型肿物。直肠，乙状结肠镜可直接观察到息肉形态。见到直肠息肉后应进一步检查全部大肠，因息肉经常是多发的。直肠镜或乙状结肠镜下取活组织做病理检查，是确定息肉性质，决定治疗方法的重要方法。

治疗：

1电灼切除  息肉位置较高，无法自肛门切除者，通过直肠镜，乙状结肠镜或纤维结肠镜显露息肉，有蒂息肉用圈套器套住蒂部电灼切除。广基息肉电灼不安全。

2经肛门切除  适用于直肠下段息肉。在骶麻下进行，扩张肛门后，用组织钳将息肉拉出，对带蒂的良性息肉，结扎蒂部，切除息肉；对广基息肉；应切除包括息肉四周的部分黏膜，缝合创面；若属绒毛状腺瘤，切线距肉眼所见，腺瘤缘不少于1厘米

3肛门镜下显微手术切除    适用于直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除术。麻醉后，经肛插入显微手术肛门镜，通过电视屏幕，放大手术野，镜下切除息肉。与电灼切除比较优点是切除后创面可缝合避免了术后出血穿孔等并发症。

4开腹手术  适用于内镜下难以彻底切除，位置较高的癌变息肉，或直径大于2厘米的广基息肉 。开腹术中瘤已癌变，应按直肠癌手术原则处理。家族性息肉迟早将发展成癌，必须根治性手术应根据直肠息肉分布决定是否保留直肠；可行直肠切除或直肠黏膜剥除，经直肠黏膜剥除，经直肠肌鞘回肠行储袋肛管吻合术等。

其他，炎性息肉以治疗原发肠病为主；增生性息肉，症状不明显，不需特殊治疗。

参考文献：

1《外科学》统用教材第5版。

2 黄家驷外科学（第五版）

3英国Keighley等《肛肠外科学》英国原版第2版。

4汪建平、詹文华主编《胃肠外科手术学》。