原创 如何看待乳腺疾病中的钙化
2020年03月27日 【健康号】 肖晖

  随着高清晰度乳腺X线摄影和高频超声技术的日益成熟,对越来越多临床未触及肿块的妇女,在检查的过程中除发现乳腺疾病各种表现外,其中约2/3的妇女乳腺内可以有钙化影。

  钙化常发生于癌细胞变性坏死区,表现为成堆的砂粒样钙化,在肿块边缘可见砂粒样钙化。这是因为肿瘤细胞坏死后的钙化发生在浸润性肿块边缘的坏死残屑中。所以,病变周围的钙化同样有着临床意义。未见肿块影显示,但可见成簇的微粒细小钙化,并在钙化群中出现不规则钙化,可考虑有恶性诊断价值。结合临床,如乳腺新增了微小钙化灶的显示,对早期检出乳腺癌有一定意义。首都医科大学附属北京同仁医院普外科肖晖

        高频超声和X线摄影乳腺癌钙化的特征

  钙化粒小,直径10~500μm,一般不超过1000μm。在X线摄片上,肉眼能见度约为150μm。对致密乳腺或背景欠佳的乳腺钼靶片常需借助放大镜才能识别钙化灶。

  超声仪性能的提高及高频探头的应用,可用超声技术观察微钙化。超声在模拟为乳腺癌的低回声背景下可探测到 110μm的小珠粒,而X线摄影所检出的最小珠粒是200μm。高频超声和X线摄影对乳腺癌内微钙化检出率分别为56%和35%。但也有报道认为B超及MRI由于其局限性,不易检出微小钙化。
        钙化的不同类型和意义

一、典型良性钙化

  1、皮肤钙化:典型者中心呈透亮改变,不典型者可借助切线位投照鉴别。
  2、血管钙化:管状或轨道状。
  3、粗糙或苞米花样钙化:为纤维腺瘤钙化的特征表现。
  4、粗棒状钙化:连续棒杆状,偶可呈分支状,直径通常大于1mm,可能呈中央透亮改变。这些钙化常见于分泌性病变,如:浆细胞性乳腺炎和导管扩张症。
  5、圆形钙化:如果是多发,可能大小不一,小于1mm者,常位于小叶腺泡中。对于小于0.5mm的,可称其为点状钙化。
  6、环形或蛋壳样钙化:环壁很薄,常小于1mm,为球形物表面沉积的钙化。见于脂肪坏死或囊肿。
  7、中空状钙化:大小可从1mm到1cm,甚至更大,边缘光滑,呈圆形或卵圆形,中央为低密度。壁的厚度大于环形或蛋壳样钙化。常见于脂肪坏死、导管内钙化的残骸,偶见于纤维腺瘤。
  8、牛奶样钙化:囊肿内钙化。在轴位表现不明现,为绒毛状或不定形状,在侧位上边界明确,根据囊肿形态的不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形。
  9、缝线钙化:钙质沉积在缝线材料上所致,尤其在放疗后常见。典型者为线形或管形,绳结样改变常可见到。
  10、营养不良性钙化:常在放疗后或外伤后的乳腺上见到,钙化形态不规则,多大于0.5mm,呈中空管状改变。
  11、点状钙化:直径小于0.5mm、边缘清晰的圆形或卵圆形钙化。

二、不能定性的钙化

  不定形或模糊钙化,常为圆形或薄片形,非常小而模糊,形态学上不能确定其性质。

三、高度恶性可能的钙化

  1、多形性和不均质形钙化(颗粒点状钙化):较不定形钙化更可疑,其大小形态不一,直径常小于0.5mm。
  2、线样或线样分支状钙化(铸形钙化):细而不规则的线样钙化,常不连续,直径小于0.5mm,这些征象提示钙化是从被乳腺癌侵犯的导管腔内形成的。

四、分布方式

  1、簇状:以前认为这是一种恶性分布形态,目前认为是一种中性分布形态,良恶性均可。指小于2cm立方范围的群集钙化。
  2、线状:排列成线形,可见分支点
  3、段样:常提示病变来源于一个导管及其分支,也可能是发生在一叶或一个段叶上的多灶癌,尽管良性分泌性病变也会有段样钙化,但如果钙化的形态不是特征性良性时,首先考虑其为恶性钙化,不伴肿块时,多数为导管原位癌。
  4、区域状:较大范围内的钙化,不能用段样及簇状来描述。
  5、弥漫或散在:随意分散分布在整个乳腺。

五、注意

  1、遇到数目比较多的钙化,重要的不是钙化的数量,而是每个钙化的形态。如果每个钙化点虽小但很圆或与其他钙化点分界很清楚,不管数目多数,即使2cm范围内有数枚,也通常为良性,例如那种“随意分散分布在整个乳腺”的。
  2、除浆细胞性乳腺炎容易误诊为癌外,外伤性脂肪坏死的表现与乳癌会更为类似,局部脂肪坏死形成肿块,并有毛刺,还可有钙化。但这种钙化出现几率比较少,而且会局限于病灶局部,不大范围延伸。

        乳腺钙化在乳腺癌诊断中的价值

一、乳腺癌钙化的发生率

  钙化是乳腺癌常见的影像学表现之一。某些特异形态的钙化是乳癌的危险因素,统计资料表明65%的乳腺癌有钙化,其中70%为恶性钙化。

二、早期乳腺癌唯一的X线征象

  成簇样微小钙化常是早期乳腺癌唯一的X线征象。根据微小钙化形态、大小、数量和密集度等表现可反映病变性质和范围。微小钙化点可位于肿块内或周围,总数目6~15枚,密度不均,大小不等。

  乳腺X线检查可提高隐匿癌、微小癌(直径小于10mm)和早期癌的诊断率。直径小于10mm肿块定性困难,但细沙型钙化常是恶性病变的警报;若同时出现周围结构紊乱,双侧不对称,血管影增粗等征象则恶性病变可能性更大。

三、乳腺恶性病变微小钙化的形成

  乳腺恶性病变单位面积微小钙化数目较多,可能为癌组织坏死和癌细胞分泌等多种原因共同作用所致。钙化点间密度不同、大小不一可能是钙盐沉积时间长短不同,随时间延长首先形成的钙化密度相对较高,体积相对较大。

四、良性恶性钙化的差异

  与良性钙化相比,恶性钙化群平均密度较低,密度及大小对乳腺疾病良恶性鉴别价值较大。乳腺X线片中微小钙化分布似乎无规律可循,但病理发现癌肿发生于末梢导管时,钙化可位于大片坏死组织中或癌细胞间,亦可存在于所属上级导管内或导管分叉处或相邻腺泡腔内。

五、癌灶区域钙化的形成

  癌灶区域性钙化可呈细沙型或混合型,导管内钙化呈蠕虫型,可能与肿瘤异常分泌沿导管引流有关。

  当癌肿位于较大导管时,远离病灶钙化常位于外周下一级导管内,以细沙型为主,可能是癌细胞异常代谢物或癌细胞逆流刺激末梢导管及腺泡而产生。数目多、颗粒细、边缘粗糙,可位于块影内或外,提示恶性。
        乳腺X线钼靶片钙化的形态分析原则

一、在常规的钼靶乳腺摄影检查中,由于乳腺腺体过于致密,组织的重叠及设备的固有分辨率的限制,较小的钙化可能被遗漏或难于判断。常遇到的情况为:①确诊;②不明确良恶性;③漏诊或误诊。

二、钙化的大小、形态、密度、数目、分布与其良、恶性可能有一定的相关性,可做鉴别诊断良、恶性钙化的参考因素。钙化数量在一定容积范围内微小钙化数目越多,1cm2范围内≥5粒微小钙化群集时,则乳腺癌的可能性很大;<5个,良性病变;但钙化颗粒直径<0.5mm,密度深浅不一,呈点状、分枝样或泥沙样钙化,肿块内或周围伴微小钙化,为乳腺癌。形态上为:颗粒细、泥沙样、细线状、分叉状等,而且数目较多的特异性钙化有助于乳腺癌的诊断。乳腺微小钙化的良、恶性鉴别诊断是非常困难的问题。微小钙化不是乳腺癌的特异性征象,但具有重要的良、恶性鉴别诊断意义。

三、钼靶片中未能显示肿块影(多为致密腺体)而仅显示钙化,在良恶性病变中都有很大的重叠性;乳腺癌钙化多位于瘤体坏死区内,也可位于瘤体周围结缔组织,也有不伴有肿块的钙化。不伴有肿块的单一形态的微小钙化,此类钙化出现在肿块中或其周围时,则恶性率显著增高。如果在成簇的微小钙化中,钙化颗粒大小在0.01~0.5mm直径范围内,密度深浅不一,形态多样,呈点状、分枝样或两者兼有的泥沙样钙化,无论钙化群中有无肿块,都有恶性诊断价值。

四、应用钼靶摄影对隐匿性病灶进行定位穿刺,这对查出乳癌,有明显提高。

五、临床乳腺病例病理检查结果中常有钙化的疾病:

  乳腺癌:其中导管内癌,小叶原位癌,导管内癌局限性浸润,导管内乳头状瘤局限性癌变,导管上皮不典型增生小区癌变,浸润性导管癌,浸润性小叶癌。

  乳腺良性病变:其中乳腺病,纤维腺瘤,导管内乳头状瘤,导管扩张及囊肿、乳腺小叶增生、乳腺小叶增生伴不典型性增生。

  乳腺导管内癌在摄片中以导管型钙化或沿导管走向的钙化为主,单纯癌和浸润性导管癌在摄片中以颗粒状或针尖状钙化为主,但在乳癌摄片中也看到粗大钙化。
        为有簇状钙化病人的进一步诊断

一、乳腺钙化的诊断方法

  国内外对隐匿性病变开展了X线引导下粗针穿刺活检,B超引导下粗针穿刺活检和X线引导下金属线定位切除活检。相比之下,在显示乳腺内微小钙化上,B超不如X线;在乳腺钙化点的切检完整性上,X线下金属线定位手术切除活检优于X线引导下粗针穿刺活检。

二、术前用钼靶乳腺机对乳腺内钙化点定位

  患者取立位或坐位,将乳腺固定在乳腺机托板上使之处于压迫状态。将乳腺内钙化点的位置定位坐标孔内,将内装金属定位线的穿刺针经皮肤刺入,当针尖到达并略超过钙化点时拔出穿刺针,将带有“倒勾”的金属定位线留置在乳腺内。每例放置1~2根定位线,而后摄侧位和轴位片供手术时参考。

三、手术

  患者取仰卧位或侧卧位,设计切口位置时,既要利于切除全部钙化点,又要考虑乳房形体效果,常规消毒,行局麻或局麻加强化,手术过程始终在金属定位线引导下进行。力争临床触诊阴性的乳腺内微小钙化点均一次全部切除。肿块切下后先送诊断科照相,确定所有钙化点均包括在标本内方可送病理科诊断,若发现有钙化点未切除还应补切。术中金属定位线全部取出,无折断、遗留现象。

四、乳腺钙化的Mammotome(麦默通)穿刺活检

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