瑞金病例丨“张不了口”的隐疾，让他差点做不了肺癌手术

上海交通大学医学院附属瑞金医院 2022-09-08 18:26 发表于上海

在和疾病较量的过程中，瑞金始终勇往直前，创造了无数个奇迹，积累了众多独创性的经验。正因为一个一个成功救治的案例，才使得今天的瑞金成为病人信赖、员工自豪、同行尊敬、社会满意的医院。

老章（化名）今年刚过半百，一直以来身体硬朗，唯一的“隐疾”就是先天性的“张不了口”——嘴巴最多只能张开一横指的大小。原来老章因患有先天性颌面部发育不良而张口受限，平时除了需要小口进食外，还导致了睡眠呼吸暂停综合征，后来在呼吸机的帮助下，老章的睡眠问题也得到了缓解，“张不了口”看似对生活影响并不大。

几个月前，一份体检报告打破了老章平静的生活。报告上“肺部结节，建议进一步检查”的字样，让老章着实紧张了一把。火急火燎地在当地医院进一步检查后，医生考虑早期肺癌可能性比较大，建议尽快通过微创手术予以切除。

然而在术前评估阶段，老章却因“麻醉困难”被“拒之门外”，原因竟是那个从小就有的隐疾——张口受限。医生解释，因为老章的张口程度太小，麻醉科常规使用的插管方法和器械设备对他并不适用。而且胸外科手术通常需要插双腔管（双腔管的直径比普通气管导管粗很多，而且有两根），这对本就“空间有限”的患者口腔部的操作来说，无疑是雪上加霜。一旦双腔管插不进去，就要被迫进行气管切开，存在很大的麻醉风险，甚而危及生命。

一边是“肺癌”的诊断，一边是麻醉风险高悬，该如何是好？抱着试一试的心态，老章和家人在好几家医院的互联网医院上挂了号，咨询是否可以手术。最终，他们遇到了瑞金医院胸外科的韩丁培医生。“哪怕只有一点希望，也不能放弃！”韩医生对老章的遭遇十分同情，也对医院麻醉团队颇有信心。他详细询问了老章的病史与情况，并让他发来张嘴的照片，及时请麻醉科评估张口受限的程度，认真讨论手术方案的可行性。

“病人虽然张口程度受限，但并非完全是手术麻醉禁忌，我们可以尝试自己改良硬质可视喉镜来辅助气管双腔插管，之前我们也有成功的案例。”有了麻醉科沈杰医生的“定心丸”，韩医生立即将好消息告诉了老章，请老章至胸外科门诊进行更完备的术前评估与入院准备。入院后，老章完善了颈部CT及五官科喉镜的检查，并由麻醉科再次评估插管条件，得到肯定答复后，老章悬着的心终于落下了。

手术时，老章的下颌后缩的确给麻醉医师带来很大的困难，不过在麻醉科沈杰、马鑫、彭素文医生的密切配合下，艰难地托起后缩的下颌骨，找准了老章一侧牙齿不齐形成的小缝隙，利用自己改造的硬质可视喉镜顺利插入双腔气管插管，还做了牙齿的保护。

随后，胸外科韩丁培和陈凯两位医生顺利完成了单孔胸腔镜微创手术，通过侧胸壁3cm的小切口，通过鼓肺-萎陷法清晰地显示出尖后段的边界，切除了患者左肺上叶结节所在尖后段。在胸外科、麻醉科、手术护士等多方默契配合下，使困难插管对手术的影响降到了最低。术后的老张情况平稳，考虑到他还有呼吸暂停综合征，回到病房后护士对他进行了严密监护；麻醉科还周全地准备了鼻插管，以备不时之需。

最终，病理结果提示老章切下的肺结节是肺部腺癌，但好在手术及时，淋巴结尚未转移，只要定期随访复查，长期生存率很高。这让老章心里的大石头终于落了地，满满的劫后余生之感让这个高大的汉子泪流满面。

“目前临床上还没有现成的适合老章这类胸外科患者的插管工具。胸外科手术常规使用的双腔管不仅管径粗，而且长度较长；而现有的临床上针对张口度小的患者的插管工具——硬质可视喉镜的设计是按普通气管导管来的，并不适用于双腔管”沈杰医生说，“所以，为手术顺利进行，我们进行了手工改良——在保证双腔气管导管的临床功能完好的前提下，适当剪短双腔气管导管，同时重做双腔气管导管的呼吸机接口，保证机械通气。最后通过改良过的双腔管插到位，不仅保证手术的顺利进行，也避免了患者进行气管切开。”

麻醉科主任罗艳表示，双腔气管导管管壁比普通气管导管厚，透光性差，所以操作上要比普通气管导管困难很多。从麻醉诱导后，到插完管建立人工通气是有时间限制的，时间紧、任务重，这对麻醉医师的要求很高。“多年来，瑞金麻醉科一直倡导“麻醉无禁忌”的理念，想尽办法为每一位需要麻醉的患者保驾护航，但这背后是以充分评估、完备的预案和与手术团队完美合作为基础的，每一次麻醉，我们都是谨慎再谨慎，因为面对的是患者的生死，绝对容不得半点闪失。”

不辜负每一份信任——为了患者的生命健康，瑞金一直是全力以赴的。

资料提供 | 曹羽钦  董懂 

撰文、编辑 | 唐文佳

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韩医生简介：医学博士，擅长肺小结节及纵隔结节良恶性判断，单孔胸腔镜微创治疗肺小结节（肺叶，肺段，联合肺段切除，磁导航支气管镜），瑞金医院肺结节MDT多学科门诊成员，胸腔镜微创肺段手术上海青年医生菁英赛季军，副主编《单孔胸腔镜解剖性肺段切除手术学》，第一作者发表论文《单孔胸腔镜用于肺癌微创治疗中国专家共识》中英文版、《多种定位方式在亚肺叶切除治疗肺小结节中的应用》；另发表国内外SCI论文十余篇，曾获上海市科技进步二等奖，中华医学科技二等奖，磁导航获广慈创新奖，广慈启航计划。任上海医师协会胸外科分会快康组秘书，上海中西医结合协会胸外科分会青年委员，《机器人外科学杂志》编委等。