疑难病证治疗思路
2017-10-05舒鸿飞人卫中医
余以为，在疑难病的治疗上要有一定的思路和方法。

    辨证论治提供治疗原则

严某，女，49岁，2002年6月11日初诊。

诉舌隐痛、灼热，舌背部散在大小不一的紫色滤泡，遇热或日光照射及进食接触咸味时则疼痛加剧。伴食不知味，口苦、口干欲热饮而不多，口鼻出热气，酸软无力，每日仅能睡2小时左右，大便秘结。

病已年余，曾去武汉某大医院就诊，诊断为舌体淋巴血管瘤，建议手术治疗，因经济困难而未果。曾用大剂量抗生素和抗癌药治疗无效，某中医按实热证而用苦寒泻下药亦无寸功，更医断为肾阴虚而用六味地黄汤加减月余又无动静。

视其舌红、中有裂纹，脉之细数、尺部不及。综合四诊，当为肾阴亏虚，火浮于上，治宜滋阴补肾，引火归原，药用：熟地黄25g，山茱萸、山药各12g，桑白皮、玄参各15g，泽泻、茯苓、牡丹皮、牛膝各10g，细辛3g，肉桂2g，5剂。

6月17日复诊，诉服药后舌痛已明显减轻，乏力亦好转，夜能入睡7～8小时，观其舌上滤泡亦有减少。药中病机，守方加白花蛇舌草15g。6月25日复诊，觉心慌不适，舌正面及背面红点依旧，大便已正常，乏力之感已明显好转，上方去白花蛇舌草，加黄连6g。2007年曾做随访，病情无反复。

按：综合四诊，本例属肾阴不足，虚火上浮之证。患者既有腰酸膝软，舌红，脉细数，尺部不及等肾阴亏虚之象，又见舌痛灼热，遇热加剧，口苦、口鼻出热气等上热的表现。因非实热，故用苦寒药泻火无效。此即王冰所说：“大热而甚，寒之不寒，是无水也”。

少阴肾脉挟舌本而行，肾水不足，无以制火，虚火上炎，蒸灼于口，则舌痛、舌上生疮；肾水不足，不能上济于心，心火亢盛，扰及心神则失眠；肾水不足，肠道失润则大便困难而腹无所苦。舌质红而见裂纹，脉之细数，亦为肾阴不足之象。既为虚火，然前医用六味地黄丸滋补肾阴何以不应？

汪昂在《医方集解》中指出：“火从肾出，是水中之火也。火可以水折，水中之火不可以水折。附桂……据其窟穴而招之，同气相求，火必下降矣。”张景岳在《景岳全书·阴阳篇》中指出：“阴根于阳，阳根于阴，凡病有不可正治者，当从阳以引阴，从阴以引阳，各求其所属而衰之……又如引火归原，纳气归肾，从阴引阳也。”

据此，在六味地黄汤滋水养阴的基础上，用牛膝引药下行；病久水火每有格拒之虑，故在壮水制阳同时，佐以少量辛温之肉桂、细辛，旨在热因热用，取导龙入海之功，可收引火归原之效；黄连泻心，与肉桂同用，一寒一热，阴阳互济，能交通心肾；玄参滋水降火，俾虚火有所依附，乃以热治热、凉以行之之意，是“甚者从之”的具体应用。

？
    辅助检查明确治疗方法
？

舒某，女，64岁，2004年9月25日初诊。

患者于2003年9月因宫颈癌行子宫全切术，随后去武汉某医院行放疗月余。术后腹部隐痛，某医认为是肠粘连所致，患者遂不以为意。

至2004年7月腹痛加重，昼夜不休，剧时辗转床第，号叫啼哭，甚则欲寻短见。初则服去痛片可止片刻，继则用止痛栓仅止痛数小时。

本院做血常规、X线胸腹部透视、B超和妇科检查等排除了癌症转移。经某肿瘤医院专家检查亦认为是重度粘连，西医学对此无良策，建议用中药治疗。后用中药多种方法治疗，仍疼痛不止。再次返回某肿瘤医院，经一高年资主任医师检查后，询知患者有长期腹泻病史，认为其腹痛除因重度粘连外，可能存在慢性结肠炎，嘱做结肠镜检查以确诊。

检查结果提示慢性结肠炎，但亦无良策。遂求治于余，以印会河教授清理肠道方为主，结合其素体虚寒加味：赤芍、白芍、黄芩各15g，白术20g，柴胡、枳壳、牡丹皮、桃仁、杏仁各10g，肉桂5g，生薏苡仁、败酱草、冬瓜子、延胡索各30g，10剂。10月20日复诊，诉服第2剂后疼痛大减，已能外出活动。后守上方加白芥子、桂枝各10g，防风6g，20剂。随访，药后腹已不痛，腹泻亦减，能从事家务劳动。

按：医者囿于肠粘连之诊断，以致疼痛之因不明，治疗无从下手。后经某高年资主任医师仔细询问既往史，患者诉有慢性腹泻，稍进油腻或寒凉之物即嗳腐，晨起腹泻如水或便溏，一日数次，便意急迫。可见，术后粘连固然是腹痛的原因之一，但其腹痛亦与慢性结肠炎密切相关。新病痼疾并存，既然按新病治疗无效，不妨改弦易辙，从治疗痼疾入手，或可取效。

于是，用印会河教授治疗慢性结肠炎的清理肠道方加味。患者素体虚寒，加白术、肉桂温中散寒，补益脾胃；加柴胡、枳壳合方中白芍疏肝行气，用延胡索活血止痛。仅服药2剂，即疼痛大减。可见有些疑难病证，详细了解患者的既往史，必要时做相应的物理检查，使诊断明确，治疗方法则相应而生，对证下药，可获得较理想的疗效。

？
    单方验方丰富治疗手段
？

黄某，女，42岁，1998年11月23日初诊。

患慢性肾炎2年余，虽多方治疗，仍浮肿时作。现面部及手足浮肿1个月，伴头昏乏力，食欲不振，舌淡，脉沉细。血压240/160mmHg。查尿常规：尿蛋白（ ），血常规：红细胞计数3.11×1012/L，血红蛋白：79g/Ｌ，肌酐255μmol/L，尿素氮15mmol/L，二氧化碳结合力16mmol/L。

因目前以头昏为主，暂拟镇眩方加味：当归、白术、白芍各12g，川芎、生地黄、茯苓、桂枝、甘草各10g，生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）各30g。12月3日复诊，诉服药7剂，头昏大减，血压210/120mmHg。改固肾助阳利水饮：淫羊藿25g，桑寄生30g，山茱萸、泽泻、牡丹皮、桂枝、香附各12g，杜仲、牛膝各20g，白术、茯苓、猪苓、山药各15g。

12月19日复诊时，血压180/120mmHg。用蜈蚣鸡蛋为主并守上方，另用绿豆、黑豆、赤小豆煎水代茶饮。12月21日复诊时，血压165/120mmHg。后3次复诊均守上方加减。

1999年1月19日复诊，头已不昏，精神好转，饮食增加，浮肿消退。守方至2月5日改用蒙木荣等治疗慢性肾炎的中药基本方：黄芪20g，党参、生地黄、泽泻、车前子（包煎）、益母草各15g，女贞子、菟丝子、牡丹皮各10g，赤小豆30g，蝉蜕6g，同时配用单方：蜈蚣放入鸡蛋内煨熟，食用鸡蛋。

5月18日复查，二氧化碳结合力20mmol/L，肌酐131μmol/L；蛋白（±）。从6月9日起，加服黑豆苡豆饮，守方至8月26日复查尿素氮正常，肌酐116mmol/L，尿常规正常。

2000年4月26日复查尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力、尿常规、血常规均正常，血压140/90mmHg。电话随访至2007年1月，血压波动在130～140/90～100mmHg，余均正常。

按：慢性肾炎是难治病之一。本例先后30余诊，时间长达1年余，服药达200余剂，根据病情先后用3个专方和3个单方。

本例的启示有四：

一是单方在疑难病治疗中有重要作用。如蜈蚣放入鸡蛋内煨熟治疗慢性肾炎，不仅见诸文献报道，而且在门诊中有患者家属告知，单用此方治慢性肾炎即有一定的疗效。

二是患者和家属要树立信心。这是治好慢性病特别是疑难疾病的重要条件之一。

三是贵在守方。疑难病证以其病程迁延，病因多端，证情复杂，其治疗绝非数诊所能奏效。此时往往会出现医生急于求效而频换方药，患者家属也会因病情不减而数换医生，更使病情缠绵难愈。本例守法守方年余，是疗效满意的重要因素之一。

四是单方验方与辨病专方相结合，可以各展所长。本例初以专方镇眩方和固肾助阳利水饮治疗头昏和控制血压，取效后再用蒙氏治疗慢性肾炎的中药基本方，配合蜈蚣放入鸡蛋内煨熟等单方，综合治疗，终获较满意的效果。

【本文选自《杏林40年临证手记》，人民卫生出版社，作者：舒鸿飞。